國家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南

內容概要

　　為了加強我國醫(yī)師隊伍建設，提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務素質，保障醫(yī)師的合法權益，保護人民健康，國家頒布了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，并于1999年11月正式舉行了我國首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這標志著我國醫(yī)師資格考試制度的建立，使我國醫(yī)師隊伍的規(guī)范化管理躍上了新臺階?！　♂t(yī)學作為一門實踐性很強的學科，不僅要求醫(yī)師具有系統(tǒng)的醫(yī)學理論知識，還必須具有熟練的醫(yī)學專業(yè)技能。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試暫行辦法》規(guī)定：醫(yī)師資格考試包括醫(yī)學綜合筆試和實踐技能考試兩部分。實踐技能考試是醫(yī)師資格考試必不可少的重要組成部分，是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的臨床思維能力和臨床操作能力的重要手段。為了加強我國醫(yī)師隊伍建設，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務素質，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實踐技能操作逐漸步入科學化、規(guī)范化、標準化的軌道，幫助廣大考生搞好考前訓練，我們組織有關專家編寫了這本《臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南》?！　嵺`技能考試采用多站測試方式。第一考站：病史采集與病例分析?？荚嚪椒ㄖ饕捎霉P試。第二考站：體格檢查、基本操作技能及醫(yī)德醫(yī)風。考試是在考生進行操作時或操作后，提出相關問題。第三考站：輔助檢查結果分析，主要采用多媒體考試方法，包括心肺聽診、X線片、心電圖。《國家醫(yī)學考試中心推薦用書：國家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南（2008年版）》按照衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會頒布的《醫(yī)師資格實踐技能考試大綱》要求進行編寫，著重強調對臨床思維方式及處理問題的能力的培養(yǎng)與訓練，同時介紹了相關的臨床基本操作規(guī)程。書后配有教學光盤（CD-ROM），演示考試要求的病史采集與病例分析、體格檢查與基本操作技能及輔助檢查結果判讀。我們期望《國家醫(yī)學考試中心推薦用書：國家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能應試指南（2008年版）》的出版與發(fā)行，不僅對于考生順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有所助益，而且對于提高廣大讀者的臨床實踐技能水平以及提高整體醫(yī)療服務質量能夠發(fā)揮積極的促進作用。

書籍目錄

第一章　病史采集與病列分析第一節(jié)　病史采集一、發(fā)熱二、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關節(jié)痛）三、水腫四、呼吸困難五、咳嗽與咳痰六、咯血七、惡心與嘔吐八、嘔血九、便血十、腹瀉十一、黃疸十二、消瘦十三、心悸十四、驚厥十五、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）十六、少尿、多尿、血尿十七、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）第二節(jié)　病例分析一、肺炎二、結核病三、高血壓病四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病五、消化性潰瘍六、消化道腫瘤七、病毒性肝炎八、急、慢性腎小球腎炎九、泌尿系統(tǒng)感染十、貧血十一、甲狀腺功能亢進十二、糖尿病十三、一氧化碳中毒十四、細菌性痢疾十五、腦血管意外十六、農(nóng)藥中毒十七、膽囊結石、膽囊炎十八、急腹癥（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）十九、腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）二十、異位妊娠二十一、胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）二十二、四肢長管狀骨骨折和大關節(jié)脫位第二章　體格檢查與基本操作技能第一節(jié)　體格檢查一、基本檢查方法二、一般檢查三、頭部四、頸部五、胸部六、腹部七、肛門、直腸、外生殖器八、脊柱、四肢及關節(jié)九、神經(jīng)系統(tǒng)第二節(jié)　基本操作技能一、腹膜腔穿刺術二、導尿術三、氣管插管術四、胃腸減壓術五、現(xiàn)場心肺復蘇術六、呼吸機的臨床應用七、急救止血術八、氧化霧化吸入術九、脊柱損傷現(xiàn)場搬運十、外科基本操作——清創(chuàng)縫合術十一、穿無菌手術衣、戴無菌手套十二、外科手術后拆線法十三、換藥術十四、穿、脫隔離衣第三章　輔助檢查結果判讀第一節(jié)　心電圖一、正常心電圖二、房性期前收縮三、室性期前收縮四、竇性心動過緩五、心房顫動第二節(jié)　X線片一、正常胸部正位片二、肺炎三、氣胸四、胸腔積液五、典型浸潤型肺結核六、心臟擴大七、正常腹部平片八、腸梗阻九、消化道穿孔十、肢體骨折正、側位片第三節(jié)　實驗室檢查結果判讀一、血、尿、糞常規(guī)二、痰液檢驗三、血清鉀四、血清鈉五、血清氯六、血清總鈣七、血清無機磷八、血清鐵及總鐵結合力九、血糖十、血、尿淀粉酶（AMS）十一、肝功能十二、腎功能十三、乙肝病毒免疫標志物十四、腦脊液常規(guī)及生化檢查

章節(jié)摘錄

　　第一節(jié)　病史采集　　病史采集是醫(yī)師通過對患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準確的病史資料對疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點及為進一步進行實驗室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過問診實現(xiàn)的，若不注意問診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細而準確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法?！　。ㄒ唬﹩栐\要抓住重點，條理分明　　病史采集一般應從主訴開始，要以主訴癥狀為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關的陽性或陰性癥狀進行詢問。例如，一主訴腹痛的病人，應以腹痛為問診重點，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時間，繼而深入詢問腹痛的性質，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎；腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染；腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等?！　。ǘ┮o密圍繞病情詢問　　在病史采集過程中，病人所談內容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠，而且還應包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過、做過哪些檢查、治療情況和療效如何，以及與該病有關的其他病史，如既往病史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等?！　。ㄈ┮欢ㄒ儐柆F(xiàn)病史五項　　飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。　?。ㄋ模﹩栐\語言要通俗易懂　　要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學術語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學術語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學術語是否有“里急后重”等，因為這些醫(yī)學術語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結果可能會帶來一個不準確的病史資料，引起診斷的錯誤?！　。ㄎ澹┍苊獍凳拘詥栐\和逼問　　為了保證病史資料的準確可靠性，一定要避免暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進食后減輕嗎？”，“你的上腹痛能在進食油膩后加重嗎？”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附合，可能會帶來錯誤的答案，而正確的問診應該是“你的上腹痛在什么情況下會減輕或加重呢？”。另外，當問診過程中病人回答的問題與醫(yī)師的想法有差距時，更不能進行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴重影響結果的可靠性，正確的方法應該是耐心地啟發(fā)引導病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答?！　。┳⒁鈫栐\時的態(tài)度　　醫(yī)師對病人必須有高度的同情心和責任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對禁忌審問式地訊問病史。這一點對保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時病人往往不能很順暢有序地說出自己的病情，因此醫(yī)師在問診開始時就應主動創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對順利完成病史采集是極其重要的?！　∩鲜霾∈凡杉募记膳c方法適用于各種不同疾病的病史采集。關于病史采集的詳細內容，在下面將分別予以具體介紹?！　∫?、發(fā)熱　　概述　　1.概念發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情形。　　正常人體溫一般為36～37℃，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在36.3～37.2℃；肛門內體溫36.5～37.7℃；腋窩體溫36～37℃。　　按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3～38℃；中等度熱：38.1～39~C：；高熱：39.1～41℃；超高熱：41℃以上?！　?.發(fā)熱的原因 臨床上大致可分為由各種病原體感染所致感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，其中前者多見。　　3.發(fā)熱的過程一般分三個階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期?！　?.發(fā)熱的熱型　?。?）稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內體溫波動范圍不超過1℃?！　。?）弛張熱：體溫高峰常在39℃以上，波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上?！　。?）間歇熱：體溫驟升達高峰后，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)?！　。?）波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。　?。?）回歸熱：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期和無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替1次。　?。?）不規(guī)則發(fā)熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律?！　?.發(fā)熱的伴隨癥狀不同原因、不同疾病而可伴隨不同癥狀，常見的有：　?。?）寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應?！　。?）結膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病。　?。?）單純皰疹：口唇單純皰疹多見于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。　?。?）淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹。淋巴結結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等?！　。?）肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿茵病、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等?！　。?）出血：發(fā)熱伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，也可見于某些血液病，如急性白血病、惡性組織細胞病等?！　。?）關節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱、結締組織病、痛風等。　?。?）皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等?！　。?）昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎。中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等?！　〔∈凡杉c　　1.發(fā)熱的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因?！　?.熱度、發(fā)熱的特點熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則發(fā)熱），高峰出現(xiàn)時間，發(fā)熱持續(xù)時間，加重或緩解因素?！　?.發(fā)熱的伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、結膜充血、單純疤疹、淋巴結腫大、肝脾腫大、出血、關節(jié)腫痛、皮疹、昏迷等?！　?.治療反應特別注意應用抗生素、抗結核藥物、激素等情況?！　?.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況?！　?.相關病史旅行史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結核病、結締組織病史等?！　☆}例　　簡要病史：患者女性，63歲，5天來發(fā)熱伴牙痛?！　”纠颊咦羁赡苁茄啦扛腥疽鸢l(fā)熱，因此病史采集內容如下：　　1.現(xiàn)病史　?。?）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問　　·發(fā)熱：試表體溫多少度，是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷性發(fā)熱，發(fā)熱有無規(guī)律，以便確定熱型?！　⊙劳吹男再|和特點：包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性或持續(xù)性痛、疼痛的強度、疼痛的部位和是否放射及疼痛與冷熱或咀嚼的關系?！　　ぐl(fā)病誘因、伴隨癥狀（如是否伴寒戰(zhàn)、牙齦腫脹或溢膿等），以利于鑒別診斷?！　　ぐl(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。　?。?）診療經(jīng)過　　·發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查?！　　ぴ鲞^哪些治療，療效如何?！　?.相關病史　?。?）藥物過敏史?！　。?）與該病有關的其他病史：既往是否有齲齒、牙齒松動、牙齦腫痛等病史?！　《⑻弁矗^痛、胸痛、腹痛、關節(jié)痛）　?。ㄒ唬╊^痛　　概述　　1.概念頭痛通常是指頭顱內外各種性質的疼痛，包括五官及頸椎疾病所產(chǎn)生的牽涉性痛以及其他頭部神經(jīng)痛。顱外各層組織及毗鄰組織對疼痛均敏感，顱內組織對痛覺敏感的只限于部分血管及軟、硬腦膜。傳導顱內外痛覺的神經(jīng)主要是三叉、舌咽、迷走神經(jīng)，面神經(jīng)的中間神經(jīng)，頸1～3神經(jīng)根。顱內外的痛敏結構受到各種因素損害時，可引起多種性質的頭痛。頭痛不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀之一。　　2.頭痛的常見原因　?。?）顱內病變：如腦腫瘤、腦出血、顱內高壓癥、各種腦動脈炎和靜脈竇炎等?！　。?）鄰近器官病變：如鼻竇炎、中耳炎、青光眼等。　?。?）功能性或精神性疾?。喝顼B內外血管擴張引起的偏頭痛，顱頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛，以及失眠、抑郁、焦慮等神經(jīng)癥所致頭痛?！　。?）全身疾?。喝绨l(fā)熱、低氧、低血糖、中毒、癲癇大發(fā)作及使用血管擴張藥之后也可引起頭痛?！　?.頭痛的分類　?。?）根據(jù)發(fā)病緩急可分為急性頭痛（病程在2周內）、亞急性頭痛（病程在3個月內）和慢性頭痛（病程長于3個月）。急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質性病變，尤需提高警惕，進一步查明病因?！　。?）根據(jù)頭痛嚴重程度可分為輕、中和重度頭痛?！　。?）根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛（如腦外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛）?！　〔∈凡杉c　　1.起病年齡青春期、青年發(fā)病常見于偏頭痛、緊張性頭痛。老年人發(fā)病常見于高血壓頭痛、顳動脈炎等?！　?.頭痛出現(xiàn)時間腦腫瘤、副鼻竇炎常發(fā)生于清晨或上午，緊張性頭痛常于午后開始，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生?！　?.頭痛部位全頭痛多見于腦腫瘤、腰穿后頭痛、緊張性頭痛。一側頭痛常見于偏頭痛、顳動脈炎、顱內動脈瘤、耳、鼻性頭痛。前頭部疼痛常見于叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)第一支痛。后頭部疼痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、頸性頭痛。部位不定的頭痛常見于精神性頭痛。　　4.頭痛性質偏頭痛、各種原因致血管擴張性頭痛多呈搏動性。緊張性頭痛多感頭部發(fā)緊似鉗夾。顱、頸神經(jīng)痛常呈電擊樣或放射樣。蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫常呈刀割、鉆痛樣?！　?.頭痛持續(xù)時間顱、頸神經(jīng)痛多為數(shù)秒至數(shù)分鐘。偏頭痛、緊張型頭痛多持續(xù)2～3小時或1～2天。低顱壓頭痛、耳、鼻性頭痛多持續(xù)數(shù)天。腦腫瘤多呈持續(xù)進行性頭痛。卒中樣發(fā)作且持續(xù)劇痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫?！　?.頭痛誘發(fā)及加重因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。緊張性頭痛可因精神緊張加劇。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加劇?！　?.頭痛伴隨癥狀伴嘔吐者提示為顱內壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見于偏頭痛。伴眩暈者見于小腦病變、椎一基底動脈供血不足。伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內或全身性感染。伴焦慮、失眠者見于緊張性頭痛。伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者見于腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內動脈瘤等顱內器質性疾病?！　☆}例　　簡要病史：患者女性，35歲，1個月來頭痛伴膿性鼻涕?！　”纠颊咦羁赡苁羌毙员歉]炎引起頭痛，病史采集內容如下：　　1.現(xiàn)病史　?。?）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問　　·頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時間與持續(xù)時間（有規(guī)律的早晨頭痛）、頭痛的性質和程度（中等程度、脹痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點?！　　つ撔员翘榈念伾⒘?，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。　　·有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。　　·發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。　?。?）診療經(jīng)過　　·發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查?！　　ぴ鲞^哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛?！　?.相關病史　　（1）藥物過敏史?！　。?）與該病有關的其他病史：既往有無鼻炎和反復上呼吸道感染史，有無糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等?！　。ǘ┬赝础　「攀觥　?.概念胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。各種刺激因子刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質的痛覺中樞引起胸痛。有時來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，也可引起胸部相應體表區(qū)域的痛感，稱放射痛或牽涉痛。由于個體對疼痛的敏感性差異，胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。　　2.病因引起胸痛的原因主要為胸部疾病：　　（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹等。　　（2）心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤等。　　（3）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、肺癌等。　?。?）縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤及反流性食管炎等?！　。?）其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等?！　〔∈凡杉c　　1.發(fā)病年齡青壯年胸痛應注意結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，在40歲以上應注意心絞痛、心肌梗死與肺癌?！　?.胸痛部位包括疼痛的部位及放射的部位。胸壁疾病的特點為疼痛的部位局限，局部有壓痛。炎癥性疾病尚伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹是成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、第二肋軟骨，對稱或非對稱性，呈單個或多個隆起，局部皮色正常，有壓痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時疼痛加劇。食管及縱隔病變，胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重。心絞痛和心肌梗死的疼痛多在心前區(qū)，與胸骨后或劍突下，疼痛常放射在左肩、左臂內側，達無名指與小指，亦可放射于左頸與面頰部，以為牙痛。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患側腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射至同側肩部。肺尖部腫瘤（肺上溝癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛為主，向上肢內側放射?！　?.胸痛性質帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感；心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼及瀕死感。干性（纖維素性）胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛則呈火灼樣，夜間尤甚。夾層動脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。肺栓塞和肺梗死亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺?！　?.持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短，而心肌梗死疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。　　5.影響疼痛的因素包括發(fā)生誘因、加重與緩解因素。勞累、體力活動、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使絞痛緩解，而對心肌梗死則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。反流性食管炎胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動力藥后可減輕或消失?！　?.伴隨癥狀　　（1）吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎?！　。?）伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭等?！　。?）伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死?！　☆}例　　簡要病史：患者男性，68歲，1個半月來間斷左側前胸痛?！　”纠颊咝赝醋羁赡苁枪谛牟　⑿慕g痛，病史采集內容如下：　　1.現(xiàn)病史　　（1）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問　　·左側前胸痛范圍（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質，放射部位，每次發(fā)作誘因、持續(xù)時間、緩解方法和發(fā)作頻率，以便了解胸痛特點?！　　ば赝磁c呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關系，以及有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困難，以利于鑒別診斷。

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