慢性病綜合干預(yù)醫(yī)生工作指南

前言

　　慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的廣泛流行已經(jīng)成為全世界關(guān)注的話題，同時預(yù)防慢性病被公認(rèn)為是“一項至關(guān)重要的投資”。我國的慢性病防治形勢同樣嚴(yán)峻，2002年18.8％、18.6％和2.6％的成人分別患有高血壓、血脂異常和糖尿病。2003年我國居民用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病四種慢性疾病的醫(yī)療費(fèi)用合計約占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5％。作為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的一項重要內(nèi)容，積極開展慢性病防治刻不容緩?！　』诮】倒芾砗图膊」芾砝碚摶A(chǔ)的慢性病綜合管理已經(jīng)得到了大量國內(nèi)外研究證據(jù)的支持。這種新型的服務(wù)以對各種危險因素進(jìn)行干預(yù)為核心，以期達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量和降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的?！　≈醒胴斦ｍ椯Y助的慢性病綜合干預(yù)控制項目開始于2007年，發(fā)展至今已涵蓋了全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的64個社區(qū)，約125萬人，極大地推動了各地的慢性病防控工作，提高了慢性病防治隊伍的能力和專業(yè)技能，同時在慢性病管理的社會動員、信息管理、慢性病風(fēng)險評估、人群管理和項目評估等理論和實(shí)踐方面得到了逐漸的積累和完善。中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)項目對我國廣泛開展慢性病綜合干預(yù)具有重要的參考價值?！　∠Ｍ撝改系某霭娌粌H能進(jìn)一步促進(jìn)中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)項目的規(guī)范化開展和可持續(xù)發(fā)展，也能對其他非項目地區(qū)的慢性病干預(yù)工作有一定的指導(dǎo)意義。

內(nèi)容概要

《慢性病綜合干預(yù)醫(yī)生工作指南》的編寫，是在衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，在《2008年度中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項目技術(shù)方案》、《中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項目醫(yī)生工作手冊》和《中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項目慢性病管理信息系統(tǒng)使用手冊》的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地慢性病防治工作開展的現(xiàn)況，同時考慮了廣大醫(yī)務(wù)人員從事慢性病干預(yù)技能的需求，在實(shí)踐基礎(chǔ)上，對我國慢性病預(yù)防控制工作的理論基礎(chǔ)、綜合干預(yù)技術(shù)和技能進(jìn)行了系統(tǒng)論述。本書的出版將進(jìn)一步促進(jìn)項目的規(guī)范化實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展，同時為其他開展慢性病干預(yù)的單位和有關(guān)人員提供參考與借鑒。

書籍目錄

第一章  社會動員  一、什么是社會動員    （一）社會動員的由來    （二）社會動員的必要性  二、社會動員內(nèi)容和方法    （一）社會動員的“五要素”    （二）社會動員的“五部曲”    （三）案例分析——實(shí)踐出真知第二章  信息收集  一、信息收集的目的  二、基礎(chǔ)信息收集  三、慢性病高危個體和患者管理信息收集  四、信息收集質(zhì)量控制    （一）信息收集詢問調(diào)查注意事項    （二）體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查質(zhì)量控制  五、信息收集用表及填表說明第三章  風(fēng)險評估  一、概述    （一）目的和意義    （二）風(fēng)險評估的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)  二、個人慢性病風(fēng)險分類評估報告    （一）意義    （二）報告的內(nèi)容    （三）閱讀要點(diǎn)  三、個人體重評估報告    （一）意義    （二）報告的內(nèi)容    （三）閱讀要點(diǎn)  四、個人血壓評估報告    （一）意義    （二）報告的內(nèi)容    （三）閱讀要點(diǎn)  五、個人膳食評估與指導(dǎo)報告    （一）膳食評估的意義    （二）膳食評估的方法    （三）報告的內(nèi)容    （四）閱讀要點(diǎn)  六、個人身體活動水平評估與指導(dǎo)報告    （一）身體活動評估的意義    （二）身體活動評估的方法    （三）報告的內(nèi)容    （四）閱讀要點(diǎn)第四章  人群分類管理  一、一般人群管理    （一）管理對象    （二）管理內(nèi)容與方法  二、高危人群管理    （一）概述    （二）膳食指導(dǎo)原則    （三）身體活動指導(dǎo)原則    （四）戒煙干預(yù)原則  三、體重管理    （一）體重管理的意義    （二）體重管理的原則    （三）體重管理的對象    （四）體重管理的內(nèi)容  四、慢性病患者管理    （一）慢性病患者管理的主要內(nèi)容    （二）高血壓患者的規(guī)范化管理第五章  項目評估  一、項目評估的概念和意義  二、項目評估的方法和內(nèi)容    （一）定性分析    （二）定量分析  三、項目評估案例    （一）慢性病綜合干預(yù)項目中期評估    （二）35歲以上社區(qū)高血壓患者身體活動干預(yù)效果評估第六章  信息利用  一、篩查人群人口學(xué)分布、行為因素分布、生物因素分布等信息統(tǒng)計匯總    （一）人口學(xué)分布    （二）行為因素分布    （三）生物因素分布    （四）其他  二、高危人群和慢性病患者人口學(xué)分布、行為因素分布、生物因素分布等信息統(tǒng)計匯總    （一）人口學(xué)分布    （二）行為因素分布    （三）生物因素分布第七章  信息傳播與溝通技巧  一、信息傳播的基礎(chǔ)知識    （一）什么是傳播    （二）傳播的五要素    （三）傳播的分類和特點(diǎn)  二、基本溝通技巧    （一）談話的技巧    （二）傾聽的技巧    （三）提問的技巧    （四）勸服的技巧附件1  慢性病綜合干預(yù)控制項目設(shè)計方案（摘要）  一、項目覆蓋范圍  二、項目目標(biāo)  三、項目原則  四、項目主要內(nèi)容  五、技術(shù)路線    （一）項目實(shí)施技術(shù)路線    （二）慢性病綜合干預(yù)工作流程  六、項目發(fā)展關(guān)鍵技術(shù)附件2  社區(qū)常用口服抗高血壓藥物表附件3  不同人群管理指標(biāo)要求匯總表附件4  1周膳食記錄表及填表說明  一、1周膳食記錄表    （一）1700kcal 1周膳食記錄表    （二）1800kcal 1周膳食記錄表    （三）1900kcal 1周膳食記錄表    （四）2000kcal 1周膳食記錄表    （五）2100kcal 1周膳食記錄表    （六）2200kcal 1周膳食記錄表    （七）2300kcal 1周膳食記錄表    （八）2400kcal 1周膳食記錄表    （九）2500kcal 1周膳食記錄表  二、“膳食能量攝入記錄表”填表說明附件5  慢性病管理信息系統(tǒng)使用手冊  一、系統(tǒng)介紹    （一）簡介    （二）系統(tǒng)的安裝與運(yùn)行    （三）基本概念  二、重點(diǎn)功能介紹    （一）主要功能介紹    （二）醫(yī)務(wù)人員    （三）社區(qū)級用戶    （四）管理員推薦參考書目

章節(jié)摘錄

　　3.第三步開展動員。確定動員對象，如領(lǐng)導(dǎo)層、擬合作部門或機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵人物、項目社區(qū)居民、專業(yè)人員等，分析動員對象的特征和需求，并與其建立良好關(guān)系。通過宣傳，確定對共同慢性病防治問題的認(rèn)識，鼓勵大家積極參與到行動中來，共同發(fā)現(xiàn)和解決問題。　　4.第四步溝通與支持?！　≡谂c合作伙伴行動的過程中，及時進(jìn)行對話與溝通，并給予必要的支持。　　5.第五步效果評估?！　ι鐣訂T效果進(jìn)行評估，完善今后工作。　?。ㄈ┌咐治觥獙?shí)踐出真知　　中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項目暨衛(wèi)生部“健康體重和血壓控制”關(guān)鍵技術(shù)社區(qū)應(yīng)用項目在全國開展以來，各地積極按照國家方案組織實(shí)施，同時因地制宜，在社會動員方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)?！　?.浙江省杭州拱墅區(qū)——以“健康城區(qū)”為載體浙江省杭州市拱墅區(qū)在開展慢性病社區(qū)綜合干預(yù)項目中，與當(dāng)?shù)亟】党菂^(qū)建設(shè)相結(jié)合，在社會動員中總結(jié)了7點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?！　。?）經(jīng)驗(yàn)1：開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，依托載體。把項目目標(biāo)作為各級政府的工作職責(zé)、列入議事日程。利用健康城區(qū)建設(shè)作為載體，打造衛(wèi)生強(qiáng)區(qū)。建設(shè)健康城區(qū)的切入點(diǎn)是推廣“全民健康生活方式行動”，注重從與老百姓生活方式最密切、最直接相關(guān)的小事做起，不斷拓展全民健康生活方式內(nèi)涵。向廣大居民發(fā)放計步器、限鹽罐、控油壺、腰圍尺、BMI尺等健康生活用具，讓老百姓逐步樹立起健康生活方式?！　。?）經(jīng)驗(yàn)2：建立組織，有序開展。成立項目執(zhí)行顧問組和項目執(zhí)行技術(shù)指導(dǎo)小組。由當(dāng)?shù)卣?、衛(wèi)生、文化、工會、街道等行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等主管領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)負(fù)責(zé)人組成?！　。?）經(jīng)驗(yàn)3：部門合作，全民參與。加強(qiáng)與總工會、體育局、教育局及非政府民間組織的合作。如當(dāng)?shù)貐^(qū)總工會開展“健康職工六個一”活動，區(qū)體育局向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供國民體質(zhì)檢測儀器，進(jìn)行居民體質(zhì)監(jiān)測。區(qū)教育局廣泛開展“攜手1+6健康知識進(jìn)家庭”活動，把全民健康生活方式行動從學(xué)生輻射到千家萬戶。積極與社區(qū)氣功站、健走隊等民間組織開展聯(lián)系與合作?！　。?）經(jīng)驗(yàn)4：需求調(diào)查，有的放矢。圍繞群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的生存環(huán)境問題，完成基線調(diào)查，并以此作為制訂干預(yù)措施的依據(jù)?！　。?）經(jīng)驗(yàn)5：形式多樣，貼近居民。結(jié)合全民健康生活方式行動、健康城區(qū)建設(shè)，利用報刊、宣傳折頁、板報、電視等宣傳載體，采用入戶、大型活動、群團(tuán)活動、講座義診、志愿者參與等動員形式，達(dá)到社區(qū)居民知曉項目、參與項目、依從項目的效果。開展健康生活方式進(jìn)社區(qū)宣傳活動。為居民、保安、民工等人員測身高、體重。組織健康教育講師團(tuán)，開展志愿者競賽活動，運(yùn)河健走、大型健康知識競賽、尋訪運(yùn)河健康使者活動等。

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