中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

前言

　　病歷，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病史、病案，是指醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案。中醫(yī)病歷有著悠久的歷史，是中醫(yī)古典醫(yī)籍的重要組成部分。中華民族自古以來就非常重視醫(yī)案的記錄與流傳，在浩如煙海的中醫(yī)古籍之中，保存了大量的歷代醫(yī)案記錄和醫(yī)案專輯。　　殷商時(shí)代的甲骨文中對疾病的記述，是最早的原始病歷記載。西漢時(shí)期，司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中寫道“臣意所診者，皆有診籍”。所謂“診籍”即為“病案’’。書中記載了西漢名醫(yī)淳于意的診籍25則，是我國現(xiàn)存最早的病案。晉·葛洪的《肘后備急方》、隋·巢元方《諸病源候論》中亦可見一些散在的病案記錄。唐宋以后，醫(yī)案開始盛行，宋·許叔微所撰的《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如明·薛己《薛氏醫(yī)案》、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》等，許多醫(yī)家都提出自己的病案格式，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如韓懋、李誕、吳昆等人都提出自己的病案格式。韓懋在《韓氏醫(yī)通》“六法兼施章”中提出診病填寫醫(yī)案一宗。韓氏認(rèn)為醫(yī)案應(yīng)包望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)6大部分，并制定了較為正式的病案格式。1584年，明代醫(yī)家吳斃在《脈語》中對病案格式進(jìn)一步概括，規(guī)定了7大部分內(nèi)容，一是時(shí)間籍貫姓名；二是望診和聞診，用以合脈；三是病人的苦樂、病由和發(fā)病時(shí)間，觀其精神狀態(tài)和疾病久暫；四是始發(fā)病、治療措施及療效；五是晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，是疾病現(xiàn)狀，以辨氣血，察陰陽臟腑；六是寫出病名定診斷，以及診斷的理論根據(jù)，區(qū)分標(biāo)本緩急，確定某藏當(dāng)補(bǔ)，某藏當(dāng)瀉；七是處方加減及用藥目的，寫清處方原則，藥物配伍方法。吳氏還明確指出病案后應(yīng)有醫(yī)者簽名，以示負(fù)責(zé)，使病家驗(yàn)醫(yī)者之工拙。韓氏的“六法兼施’’和吳氏的補(bǔ)充，對病案格式規(guī)范化起著重要的奠基作用。

內(nèi)容概要

　　自2010年7月1日起，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)）（以下簡稱“新《規(guī)范》”）正式施行，2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。新《規(guī)范》旨在提高中醫(yī)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量?！　　吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》的編寫目的，旨在落實(shí)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)的相關(guān)規(guī)定?！吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》編寫的基本原則是：①突出《規(guī)范》重點(diǎn)，注重《規(guī)范》內(nèi)涵；②著重中醫(yī)病歷的特點(diǎn)和科學(xué)性、系統(tǒng)性、完整性、法律性；③強(qiáng)化中醫(yī)臨床醫(yī)師基本功訓(xùn)練，規(guī)范醫(yī)師病歷書寫行為；④體現(xiàn)和適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢；⑤吸收全國示范中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)秀病歷；⑥編寫工作由參與衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修訂工作的項(xiàng)目組專家完成?！　　吨嗅t(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》的主要內(nèi)容包括①中醫(yī)病歷書寫通則；②中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（包括門急診病歷書寫內(nèi)容與要求，門急診各類記錄內(nèi)容及要求，住院病歷書寫內(nèi)容及要求，各類住院病歷記錄內(nèi)容及要求舉例，各主要臨床科室病歷書寫要點(diǎn)、各類知情同意書模板等）；③中醫(yī)病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④附錄（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，電子病歷基本要求等）。

書籍目錄

衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范1 中醫(yī)病歷書寫基本要求1.1 文字、格式及用語要求1.2 病歷書寫人員資格要求1.3 病歷書寫的時(shí)限1.4 病歷的修改1.5 病歷書寫基本要求1.6 病歷排列順序2 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求2.1 門診初診記錄2.2 門診復(fù)診記錄2.3 急診初診記錄2.4 急診搶救記錄2.5 急診留觀病程記錄2.6 門（急）診病歷首頁3 住院病歷書寫內(nèi)容及要求3.1 入院記錄3.2 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄3.3 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄3.4 首次病程記錄3.5 日常病程記錄3.6 上級醫(yī)師查房記錄.3.7 疑難病例討論記錄3.8 交班記錄3.9 接班記錄3.10 轉(zhuǎn)出記.錄3.11 轉(zhuǎn)入記錄3.12 階段小結(jié)3.13 搶救記錄3.14 有創(chuàng)診療操作記錄3.15 會(huì)診記錄3.16 術(shù)前小結(jié)3.17 術(shù)前討論記錄3.18 麻醉術(shù)前訪視記錄3.19 麻醉記錄3.20 手術(shù)記錄3.21 手術(shù)安全核查記錄3.22 手術(shù)清點(diǎn)記錄3.23 術(shù)后首次病程記錄3.24 麻醉術(shù)后訪視記錄3.25 出院記錄3.26 死亡記錄3.27 死亡病例討論記錄3.28 病重（病危）患者護(hù)理記錄3.29 醫(yī)囑3.30 體溫單4 各主要臨床專業(yè)病歷書寫特點(diǎn)4.1 心血管專業(yè)4.2 呼吸專業(yè)4.3 脾胃病專業(yè)4.4 內(nèi)分泌專業(yè)4.5 腎病專業(yè)4.6 血液專業(yè)4.7 神經(jīng)專業(yè)4.8 風(fēng)濕病專業(yè)4.9 腫瘤專業(yè)4.10 外科專業(yè)4.11 骨傷專業(yè)4.12 泌尿?qū)I(yè)4.13 肛腸專業(yè)4.14 皮膚專業(yè)4.15 婦科專業(yè)4.16 兒科專業(yè)4.17 老年病專業(yè)4.18 針灸專業(yè)4.19 推拿專業(yè)4.20 眼科專業(yè)4.21 耳鼻喉專業(yè)5 知情同意書5.1 我國關(guān)于患者知情同意權(quán)的相關(guān)法律條文5.2 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中關(guān)于知情同意書的文件要求5.3 一般情況告知模板5.4 中醫(yī)臨床各科知情同意書模板5.5 各科通用知情同意書模板6 中醫(yī)病歷質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6.1 門（急）診病歷質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6.2 住院病歷質(zhì)量檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7 附錄7.1 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法7.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定7.3 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）7.4 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知7.5 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范7.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例7.7 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例7.8 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（第七章 醫(yī)療損害責(zé)任）7.9 手術(shù)安全核查制度7.10 處方管理辦法7.11 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則7.12 中醫(yī)病證分類與代碼

章節(jié)摘錄

　　【規(guī)范要求】　　1.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄?！　∪嗽河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！　?.入院記錄的要求及內(nèi)容。　　1）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者?！　?）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。　　3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?！　、?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。　?、?主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?！　、?伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。　?、?發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?！　、?發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況?！　∨c本次疾病雖無緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?！　?）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?！　?）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

編輯推薦

　　《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（第1版）》突出《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》重點(diǎn)，注重內(nèi)涵?！　∫?guī)范醫(yī)師病歷書寫行為，強(qiáng)化中醫(yī)臨床醫(yī)師基本功?！　∥杖珖痉吨嗅t(yī)醫(yī)院的優(yōu)秀病歷?！　⌒l(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修訂工作項(xiàng)目組專家編寫。　　權(quán)威解讀，配套要求，示范應(yīng)用。

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