走出醫(yī)患誤區(qū)

前言

當代醫(yī)學借助于科學技術的雄風，建立在笛卡爾、培根的科學思想方法之上，以彪炳千古的成就為人類歷史的發(fā)展作出了重要的貢獻。盡管如此，仍有些許不盡如人意之處；本書希望能通過深刻的反思和發(fā)現(xiàn)缺憾所在，使醫(yī)學真正成為“人”的醫(yī)學。醫(yī)學模式的缺憾：所謂的醫(yī)學模式主要包括三方面內容：第—是醫(yī)學觀，具體地講就是對人體、生命、健康、疾病、診斷、治療、預防和醫(yī)學教育的觀點，是醫(yī)學模式的核心觀點。第二是醫(yī)學思維方式，也就是如何認識疾病的過程。第三是根據醫(yī)學的發(fā)展水平，醫(yī)學研究的主要方法和思維方式所建立的醫(yī)療衛(wèi)生體制，與當時的經濟、科學發(fā)展的總體狀況及哲學思想緊密聯(lián)系。當代醫(yī)學的主流模式為生物醫(yī)學模式，其醫(yī)學觀、醫(yī)學思維方式和醫(yī)療體制都是圍繞著人體的生物學屬性而開展的，它的特點是采用分析一還原的思維方式，主要應用物理學、化學、生物學等原理說明人體的生命和疾病的現(xiàn)象，突出強調疾病的局部定位思想和特異性病因觀念。它出于古代醫(yī)學而勝于其，建立在更加科學的基礎上，并且在人類防治傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)缺乏病及其他地方病等方面獲得了顯著效果，取得了第一次衛(wèi)生革命的勝利。正因如此其所依仗的“科學主義”的霸權所建立的地位根深蒂固難以撼動。雖然生物醫(yī)學模式的弊端（后文將詳述）人盡皆知，盡管有許多有識之士疾呼欲改，但它的魔影仍處處可見。比如在醫(yī)院建設方面重“電腦”輕“人腦”，重科研輕臨床；在醫(yī)學教育方面重“科學”輕“人學”；在技術職稱評定方面重文章、學歷和知識，輕醫(yī)德、學識和智慧；在醫(yī)療質量評定方面重效率輕公正；在醫(yī)療實踐判定方面重結果輕過程；在醫(yī)學科普方面重科學成果的宣傳輕科學精神的培育；在宏觀政策方面重治療輕預防；在健康促進方面重“正規(guī)軍（大醫(yī)院）”輕“地方軍（社區(qū)醫(yī)院）”。雖然政府投入了大量的資金改善醫(yī)療狀況，各級衛(wèi)生領導嘔心瀝血狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)德建設；絕大多數醫(yī)護人員勤奮努力忍辱負重如履薄冰地工作。但人們對于醫(yī)療行業(yè)的不滿甚至是憤怒和仇恨之聲仍不絕于耳。人們感覺醫(yī)學離“人”越來越遠了。這是因為生物醫(yī)學這輛戰(zhàn)車把“人”與“病”這個密不可分的一體蠻橫地裂解了，并在“科學主義”的幫助下，這個裂隙越來越大了。醫(yī)學科學主義的缺憾：1543年哥白尼的《天體運行》和維薩里的《人體構造》的出版標志著近代自然科學革命的開始，從此科學技術的快車就以飛馳的速度疾駛著，向前發(fā)展著。當代醫(yī)學在添加了科學技術的“發(fā)酵粉”后迅速發(fā)展、擴張和膨脹，逐漸戰(zhàn)勝了其他醫(yī)學流派并鞏固和神話了自己的地位；甚至成為部分人的“宗教信仰”，誤認為當代醫(yī)學是解決人類疾病和痛苦的唯一良方；更有甚者居然有人以為醫(yī)學的觸角可以伸及日常生活的任何層面。由此又誘發(fā)了醫(yī)療費用上漲，對征服慢性疾病和長壽抱有不切實際的幻想，忽視疾病的預防和社區(qū)服務及初級衛(wèi)生保健，對健康和疾病理解過于片面以及科學成果的濫用導致了醫(yī)學科學的非人性化和醫(yī)療危機的產生。甚至湯因比博士都忍不住發(fā)點牢騷：“醫(yī)師們就似乎覺得躺在床上的不是有生命的人，而不過是稱作肉體的‘物質’?！笨茖W精神的缺乏：科學精神和科學主義是兩個截然不同的概念?？茖W精神是一種對于科學事實和客觀規(guī)律的崇尚精神，是求實、求是、理性、創(chuàng)新懷疑與批判精神。有人認為科學精神是一種生活方式，是一種知識體系，是一種概念系統(tǒng)，是一種方法體系。實際上科學精神是一種理性的質疑如蘇格拉底窮追不舍地提問，一種論證精神如胡適的大膽假設和小心求證，一種探索精神如達爾文對人類進化過程的拷問和一種創(chuàng)新精神如愛因斯坦脫巢于牛頓所創(chuàng)建的相對論。時下某些醫(yī)師與患者在疾病診治方面均缺乏科學精神，比如“價高藥必好”、“補藥總有益”、“新藥總比舊藥強”、“中西藥合用治病快”、“廣告藥質量必定好”、“復雜治療勝于簡單治療”、“高新技術優(yōu)于臨床思維”等等不勝枚舉?？茖W精神的缺乏使不同利益群體之間在思維方式和行為方法上，在處理問題的原則上產生了很多矛盾，也給偽科學的滋生創(chuàng)造了良好的溫床。人文精神的缺乏：現(xiàn)代醫(yī)療保健體系對國民經濟的重大影響，醫(yī)療高新技術所引起的社會問題，醫(yī)學的非人性化趨勢和醫(yī)患關系的物化現(xiàn)象使社會各界產生了強烈的不滿，亦使醫(yī)務界產生了強烈的反思：醫(yī)學的目的是什么？當代醫(yī)學還缺什么？回顧醫(yī)學歷史的漫漫長河，從培根、笛卡爾、伽利略等人所創(chuàng)立的科學方法及運用機械力學的定量定性方法開始，對“人”的忽視就孕育其中了。高新技術這把雙刃劍作為“第三者”介入醫(yī)患之間時，患者就成為疾病的標簽，是肉體的物質、是CT圖像、是基因；而活生生的完整人消失了。對生命缺乏敬畏感、情感的缺乏和公理完整性的破壞引發(fā)了池田大作的感慨：“醫(yī)學越是具有直接左右人的生命的力量，醫(yī)師如何運用它就成為大問題。醫(yī)學的力量如果妥善運用，就可以給人類帶來無量的幸福。但若濫用就很容易破壞人的生命。”因此現(xiàn)代醫(yī)學應該重視人的價值，將患者看作一個完整的人，借助人文科學來理解和解釋人的疾病、病痛和死亡等。而不是將人作為滿足科學的好奇心，應重視臨床醫(yī)學的技藝性和藝術性、注重醫(yī)患情感交流。這需要全社會的努力而不獨是醫(yī)務界的任務。醫(yī)療市場化的缺憾：市場化給醫(yī)療行業(yè)注入了巨大的活力。盡管如此我們仍應注意到市場經濟的靈魂是成本最小化和利潤最大化。這種“形式合理化”與人類最高價值觀的“實質合理化”永遠處于無法消融的緊張對立之中。它會導致醫(yī)療資源的浪費、畸形健康文化的消費、資本對公益事業(yè)的壟斷和醫(yī)學目的的異化。在這一過程中醫(yī)師承擔著醫(yī)療消費的“守門”和“射門”雙重矛盾的職責，醫(yī)務界背負著醫(yī)療服務的最佳化和醫(yī)療資源使用合理化的雙重職責。處于人口眾多經濟實力不夠強大、文化和經濟發(fā)展極不均衡的狀況下；在醫(yī)療服務體系、基本醫(yī)療保障體系、藥品價格及質量監(jiān)管體系和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系不完善以及政府投入相對不足的醫(yī)療大環(huán)境中。多重責任意味著多重責難，令醫(yī)務人員有一種“生命之中不能承受之重，，的惶恐感。同樣多重責任代表著多重利益，人性使然必定趨利避害。久而久之誠如古代名醫(yī)華岫云所言：“如范文正公雖不業(yè)醫(yī)，而其所言‘不為良相，即作良醫(yī)，者，斯純以利濟為心者也。俗諺有云‘秀才行醫(yī)，如菜作齏’者，此淺視醫(yī)道僅為衣食之計者也。夫以利濟存心，則其學業(yè)必能日造乎高明。若僅為衣食計，則其知識必終囿于庸俗。此天理人欲公私之判也?！贬t(yī)療市場不應完全由“看不見的手”調控，政府應高舉鐵拳嚴格監(jiān)控和制定游戲規(guī)則，完善制度安排，同時要及時準確地伸出溫柔之手關懷弱勢群體。倫理道德觀念混亂：社會在發(fā)展和轉型的過程中，各種觀念和利益的劇烈沖突產生了很多倫理困惑和道德難題。公眾道德水平不同程度的下降和醫(yī)德的滑坡，通過媒體煽情般地廣為傳播給人們心目中投下了深深的陰影。我們一貫崇尚的道德理想諸如平等、自由、公正、誠信以及利他主義，是否每一個人包括握有話語權的人都做得問心無愧呢？別的不說，就因為部分醫(yī)患雙方相互缺乏誠信和寬容加之社會媒體的放大效應形成了負性循環(huán)。人們只能相信“第三者”——冷冰冰的醫(yī)療設備，就造成了保護性的醫(yī)療檢查大行其道，其結果就是政府、患者、醫(yī)務界三方受損。如何使三方的利益和諧發(fā)展呢？政府在衛(wèi)生政策制定時要進行合理、合情、適宜、公正和效用評價；醫(yī)患雙方都應提高道德水準而不應寄希望于某一方自律和奉獻，只有這樣才能達到“三贏”（政府、患者、醫(yī)務界三方）局面。抗拒死亡的遺憾：一切生物從降生時死亡的陰影就已經和其形影不離了，生命的發(fā)展亦是死亡的過程。盡管趨于完善的政治制度、良好的自然環(huán)境和日益發(fā)展的醫(yī)療技術使人的壽命逐漸延長。但它畢竟是有限的。有資料表明：一個人的醫(yī)療費用平均一半花在死亡之前的一年中，而這一年醫(yī)療費用的一半又花在臨終前一周生命的維持上；醫(yī)療資源的嚴重浪費和使用不當由此可窺一斑。頑強的抗拒死亡，易使人們疏離自然和社會、生存價值的困惑和混亂、精神的迷茫和對未來的恐懼并處于無盡的焦慮與孤獨之中。我們有必要對全社會進行死亡教育，正視現(xiàn)實、直面人生，提倡安樂死。尊重瀕死患者的權利和意愿，重視瀕死患者的生命品質和尊嚴，給予他們更多的關愛和照顧而不是無謂的醫(yī)療干預；使瀕死患者能夠在精神上得到極大的安慰并能最大限度地以平靜祥和充實的心情坦然面對和接納死亡。以上缺憾的任何一個因素都會使醫(yī)患雙方心情不愉悅，更糟糕的是它們通常會纏繞在一起給醫(yī)患雙方身心帶來難以言表的痛苦。而凈化就醫(yī)環(huán)境不是一蹴而成的，需幾代人的努力甚至更長的時間，也不僅僅是醫(yī)療行業(yè)的事而是全社會都需要關注和改變的系統(tǒng)工程。

內容概要

　　《走出醫(yī)患誤區(qū)：求醫(yī)看病的知情細節(jié)提醒》收錄關于診斷、治療、醫(yī)療管理與法律、思維和觀念等39個醫(yī)患方面的題目。其中不乏是當今社會的熱點。提示讀者在醫(yī)患關系中，有醫(yī)方的問題，比如：醫(yī)師的態(tài)度問題，醫(yī)療的水平問題，受到技術設備的限制問題，醫(yī)院為了創(chuàng)收過度的檢查和不必要的處方問題等等。也有患方問題：對醫(yī)療的不理解，患者及其家屬的情緒問題等等。作者試圖通過解析這些問題，提醒患方注意，不要誤入陷阱。

書籍目錄

當代醫(yī)學模式的缺憾（自序）診斷方面（診斷錯位與代價）健康體檢誤區(qū)醫(yī)患信息錯位“看病”的誤區(qū)重病不重人的誤區(qū)重治療輕預防的誤區(qū)醫(yī)療絕對安全的誤區(qū)巫醫(yī)的騙術“特異性病源學說”的誤區(qū)“一元論治療原則”的誤區(qū)治療方面（藥物治療與風險）藥物萬能誤區(qū)抗生素治療的誤區(qū)偉哥誤區(qū)維生素C的誤區(qū)補鈣誤區(qū)激素替代治療風波輸液誤區(qū)輸血誤區(qū)“轉陰”誤導循證醫(yī)學誤區(qū)社會熱點（爭論與悖論）廣告誤導傳媒誤導醫(yī)患沖突重專輕博基因決定論醫(yī)療管理與法律方面醫(yī)療管理中“麥當勞化”衛(wèi)生服務“麥當勞化”法律與醫(yī)學的不確定性“舉證責任倒置”的辨析舉證責任倒置的成本思維與觀念醫(yī)療福利無止境改善的誤區(qū)醫(yī)學進步中的誤區(qū)“電腦”勝人腦的詭辯人是可以被修復的“機器”嗎？醫(yī)學模式變遷中的悖論科學是什么？科學精神在哪里？如何培育科學精神？什么是科學主義？什么是醫(yī)學科學主義？

章節(jié)摘錄

一、信息不對稱醫(yī)患之間在診療過程中幾乎均為信息不對稱的博弈，對醫(yī)師來講：患者是否有足夠的文化知識理解和執(zhí)行醫(yī)囑？患者是否為誠信的就醫(yī)者抑或為潛在的訴訟者？所患之病是什么？藥物療效及潛在的風險是什么？等等均不清楚。對患者而言：醫(yī)師是否品德高尚？醫(yī)術是否精湛？在診療過程中有無過度服務和診療不當？等等也不清楚。存在多種情況，但為了簡化討論，本文只關注醫(yī)學知識，其他一概不論。如此這般有兩種情況：一是有些醫(yī)學知識，醫(yī)患雙方都知道，但不知道對方知不知道；當然也不知道對方是否知道自己知道不知道。二是有些知識是博弈的一方知道的，而另一方不知道，即信息是非對稱的。醫(yī)師擁有的醫(yī)學知識多一些，但患者對疾病的感受要比醫(yī)師多得多。在信息不對稱的診療過程中，醫(yī)師是了解疾病的主體，充分掌握患者更多的疾病信息以利于診治，同樣醫(yī)師也是醫(yī)學知識的普及主體，努力使患者掌握相關的醫(yī)學保健知識和必要的科學精神。而患者也有義務向醫(yī)師提供疾病感受和相關信息，在這樣一個過程就使得信息從不對稱達到對稱。這就是納什平衡，它在博弈論中是一個非常重要的概念；主要描述了在博弈過程中，如果任何一方單獨偏離目前的位置或狀態(tài)，也就是單獨改變了競爭策略都不會有好處。所以納什均衡是一種友好競爭相互合作的模式，也是博弈現(xiàn)象中最理想的一種狀態(tài)。在博弈過程中，患方付出的成本最小，獲得的利益最大，達到了最佳的成本／效益比。而醫(yī)師則付出了較大的時間成本和知識成本，從短期來講，付出和收獲不成正比，但從長遠來看，這是一個先播種后收獲的“博弈”策略。從制度安排來講應該保障和鼓勵這種“先播種后收獲”的過程。·友情提示·實際上現(xiàn)行的制度安排并未如此，醫(yī)患雙方都嫌自己的“餅干”小，雙方都感到信息不對稱，這是最糟糕的博弈形式；納什平衡是最好的就診過程。二、知情同意權與合作性知情同意是患者對自己的病情和醫(yī)師據此做出的診斷與治療方案的認可和理解。它要求醫(yī)師必須向患者提供做出診斷和治療方案的依據，并說明這種治療方案的益處（包括價／效比、長／短期的利益比較），負效應、危險性及各種風險。使患者能自主地做出決定，接受或不接受這種治療。知情同意的實施要求醫(yī)師必須具有廣博的醫(yī)學知識、良好的交流能力和各種規(guī)則應用的技巧。它的特征具備：義務性、共識性和自愿性。它的倫理學意義是強調了患者的尊嚴，體現(xiàn)了自主原則，有利于建立合作的醫(yī)患關系，可減少醫(yī)療機構和醫(yī)師自己的民事和刑事責任。只要患者充分享受了知情同意權就能達成醫(yī)患之間合作性博弈的結局。所謂合作性博弈是醫(yī)患雙方均從自己的利益出發(fā)與對方達成協(xié)議，產生了雙贏的結果。方法是己所不欲，勿施于人；遵守規(guī)則，認真交流。與此相對應的是非合作性博弈：它是雙方在醫(yī)療活動中均完全堅持自己的利益或觀點，無法達成約束性協(xié)議，產生兩敗俱傷的結果，導致醫(yī)療糾紛的產生?！び亚樘崾尽ひ蚶嬉蛩?、就診時間因素、問診技巧等因素的影響，目前既有醫(yī)師未做到患者知情同意的問題，也有患者不讓醫(yī)師知情的社會問題如騙保和詐病。若不能做到合作性博弈，雙方兩敗俱傷。三、個人品德信息不對稱的現(xiàn)象與非合作性醫(yī)患雙方代表不同的利益群體，在診療過程，毫無疑問地具有趨利傾向。在這一過程中，個人品德的因素與疾病演變過程的多向性纏繞在一起，更顯得復雜詭異。常見的有以下幾種情況：（1）診療前信息不對稱的問題雖然各個醫(yī)院在患者選醫(yī)師方面做了很多工作，實際上，關于醫(yī)師的信息披露，僅限于專業(yè)背景方面而個人品質無法和不便表達；患者能否遇到一個品德和醫(yī)術俱佳的醫(yī)師，在某種程度上是博彩行為。同樣，醫(yī)師所接診的患者品德如何？是否為潛在的訴訟對手？也是一個謎。對醫(yī)患關系而言，只能通過彼此的交流、診治過程的協(xié)調來初步斷定對方品德如何。但對于醫(yī)師來講，若沒有充分的時間進行足夠的交流，在這種信息不對稱過程中的最佳策略是：遵紀守法、按醫(yī)療常規(guī)行醫(yī)、認真負責、和藹可親。但患者有可能陷入技術理性和防御性醫(yī)療的陷阱。（2）治療后信息不對稱的問題診療過程結束后，患者是否執(zhí)行醫(yī)囑？療效如何？等問題對醫(yī)師而言都不得而知。避免該現(xiàn)象需要醫(yī)師做好隨診工作、醫(yī)囑簡單準確、提高醫(yī)囑的依從性、掌握醫(yī)療干預過程中的各種可能性和具備堅實的理論基礎以及豐富的臨床經驗。但若發(fā)生意外，醫(yī)師有可能陷入舉證不能的陷阱。（3）隱藏信息問題在診治過程中，醫(yī)師掌握著醫(yī)學知識，但對某些主觀癥狀無法驗證，有可能在遭受投訴后面臨舉證不能無言辯解的陷阱?；颊哒莆罩膊「惺埽珶o法判斷醫(yī)師有無過度服務和診療不當。這就需要雙方認真交流和諧就診。（4）隱藏行為在診療過程中，醫(yī)患雙方在交易過程中為了個體或部門利益，而對方又無法觀察的行為叫隱藏行為。如醫(yī)師的過度服務、患者的詐病和醫(yī)保資金的濫用等等。這些只有通過道德倫理的約束和加強醫(yī)療規(guī)范來防范?！び亚樘崾尽ふ\信合作，戰(zhàn)勝疾病。

編輯推薦

《走出醫(yī)患誤區(qū):求醫(yī)看病的知情細節(jié)提醒》由上?？茖W技術文獻出版社出版。

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