病歷書寫示范

前言

　　病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理的全面記錄和總結(jié)，客觀完整地反映了診療工作的全過(guò)程。病歷書寫是各級(jí)臨床醫(yī)務(wù)人員的基本功之一，也是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)。病歷不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，用于臨床教學(xué)和科研活動(dòng)，也是政法工作的寶貴素材和重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療法令法規(guī)的不斷完善，從國(guó)家衛(wèi)生部到地方各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的書寫越來(lái)越重視，要求也越來(lái)越嚴(yán)。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員必須不斷學(xué)習(xí)，以積極的態(tài)度，負(fù)責(zé)的精神，實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng)，做好病歷書寫工作。　　病歷書寫的各項(xiàng)要求，雖有明確規(guī)定，但許多臨床醫(yī)務(wù)人員仍不能在實(shí)際工作中正確體現(xiàn)這些要求和規(guī)定，尤其是法律意識(shí)不強(qiáng)，以致在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動(dòng)地位。為此，作者編寫了本書，從如何正確書寫醫(yī)療文書出發(fā)，列舉了一些實(shí)際范例，在內(nèi)容上基本涵蓋了現(xiàn)有的各種臨床學(xué)科和先進(jìn)技術(shù)，力求做到醫(yī)學(xué)名詞標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，?？铺厣黠@，法規(guī)意識(shí)突出，能適應(yīng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要，可作為臨床各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的有益參照?！　∪珪卜炙恼拢旱谝徽聻椴“笗鴮懙囊?、內(nèi)容及注意事項(xiàng)；第二章為33個(gè)臨床專科的住院志示例；第三章為各科的門、急診記錄示例；第四章為病歷書寫有關(guān)的主要參考資料。　　本書由霍仲厚、楊經(jīng)南策劃。經(jīng)歷了6個(gè)版本近30年的逐步發(fā)展歷程：1982年，根據(jù)臨床工作的實(shí)際需要，霍仲厚搜集、整理了第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院各臨床專業(yè)典型病例，編輯出版了《臨床病歷書寫示例》，印發(fā)5000冊(cè)，供第二軍醫(yī)大學(xué)臨床實(shí)習(xí)生使用；1985年，由作者第一次全面重修，以《醫(yī)療護(hù)理記錄示范》出版，印發(fā)20000冊(cè)，供醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員使用，并受到全國(guó)各地醫(yī)學(xué)院校的歡迎；1989年，第二次部分修訂后以《病歷示范》出版，印發(fā)16000冊(cè)；2000年，第三次修訂，以新版《病歷示范》出版，印發(fā)88000冊(cè)；2004年，委托空軍總醫(yī)院進(jìn)行了第四次重點(diǎn)修訂，以《病歷書寫示范》出版，印發(fā)51300冊(cè)；2008年，應(yīng)廣大讀者的要求，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的新規(guī)定，進(jìn)行了第五次全面修訂，形成了新版《病歷書寫示范》。就本書而言，讀者之喜愛(ài)、印數(shù)之眾多、使用之廣泛，作用之明顯，造就了醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍中的一朵奇葩，這是作者、編者與讀者共同努力的結(jié)果。

內(nèi)容概要

病歷是重要的醫(yī)療文書，也是國(guó)家認(rèn)可的法律文件。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員的基本功?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒發(fā)以來(lái)，從國(guó)家衛(wèi)生部到地方各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的書寫越來(lái)越重視，病歷書寫的各項(xiàng)要求也越來(lái)越明確。本書從如何正確書寫醫(yī)療文書出發(fā)，列舉了一些實(shí)例格式，供臨床醫(yī)務(wù)人員參照。本書共分四章：第一章包括病案書寫的總體要求；第二章包括33個(gè)專科的住院志示例；第三章包括各科的門、急診記錄示例；第四章為病歷書寫有關(guān)的參考資料。本書對(duì)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)和各級(jí)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書有重要參考價(jià)值。

書籍目錄

第一章  病案書寫  第一節(jié)  病案書寫的一般要求及注意事項(xiàng)  第二節(jié)  住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求  第三節(jié)  電子病歷的臨床應(yīng)用  第四節(jié)  病案首頁(yè)  第五節(jié)  轉(zhuǎn)院記錄及死亡報(bào)告  第六節(jié)  病案排列順序  第七節(jié)  病案管理第二章  住院志  第一節(jié)  傳染科病歷  第二節(jié)  呼吸內(nèi)科病歷  第三節(jié)  心血管內(nèi)科病歷  第四節(jié)  消化內(nèi)科病歷  第五節(jié)  腎臟內(nèi)科病歷  第六節(jié)  內(nèi)分泌科病歷  第七節(jié)  血液病科病歷  第八節(jié)  風(fēng)濕科病歷  第九節(jié)  神經(jīng)內(nèi)科病歷  第十節(jié)  精神科病歷  第十一節(jié)  老年病科病歷  第十二節(jié)  腫瘤科病歷  第十三節(jié)  皮膚科病歷  第十四節(jié)  兒科病歷  第十五節(jié)  中醫(yī)科病歷  第十六節(jié)  普通外科病歷  第十七節(jié)  肝膽外科病歷  第十八節(jié)  肛腸外科病歷  第十九節(jié)  神經(jīng)外科病歷  第二十節(jié)  胸外科病歷  第二十一節(jié)  心血管外科病歷  第二十二節(jié)  泌尿外科病歷  第二十三節(jié)  腎移植病歷  第二十四節(jié)  燒傷外科病歷  第二十五節(jié)  整形外科病歷  第二十六節(jié)  骨科病歷  第二十七節(jié)  微創(chuàng)外科病歷  第二十八節(jié)  眼科病歷  第二十九節(jié)  耳鼻咽喉科病歷  第三十節(jié)  口腔科病歷    口腔內(nèi)科病歷    口腔外科病歷  第三十一節(jié)  產(chǎn)科病歷  第三十二節(jié)  婦科病歷  第三十三節(jié)  心理科病歷第三章  門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求  第一節(jié)  門（急）診病歷記錄內(nèi)容及一般要求  第二節(jié)  內(nèi)科門（急）診記錄  第三節(jié)  外科門（急）診記錄  第四節(jié)  婦科門診記錄  第五節(jié)  產(chǎn)科門診記錄  第六節(jié)  兒科門診記錄第四章  重要參考資料  第一節(jié)  法定計(jì)量單位  第二節(jié)  醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見(jiàn)錯(cuò)誤

章節(jié)摘錄

　　5.糞常規(guī)至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題，按需要進(jìn)行復(fù)查?！　?.檢驗(yàn)記錄血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）。或與其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自下而上整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單下緣可用藍(lán)黑筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期、項(xiàng)目及結(jié)果，以便查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注?！　。ǘ┯涗洉r(shí)間　　入院后對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重者至少每天記錄1次；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄1次，病情穩(wěn)定的慢性病病人至少5天記錄1次。記錄分析要有見(jiàn)解?！　。ㄈｍ?xiàng)病程記錄內(nèi)容　　1.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人人院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等?！　?.日常病程記錄是指對(duì)病人住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，內(nèi)容包括病人當(dāng)前的主訴、病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況，對(duì)病情的分析等?！　?.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病人病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄?！　≈髦吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。　　4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期；主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；討論意見(jiàn)?！　?.交（接）班記錄是指病人經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)病人病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期；交班或接班日期；病人姓名、性別、年齡；主訴；入院情況?！　?hellip;…

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