電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級評價標準解讀

內(nèi)容概要

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。王羽主編的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級評價標準解讀》結(jié)合臨床工作實踐，由權(quán)威專家對《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準》進行解讀?！峨娮硬v系統(tǒng)功能規(guī)范與分級評價標準解讀》內(nèi)容權(quán)威，實用性和指導(dǎo)性強，是各級醫(yī)院選購、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用、醫(yī)療信息系統(tǒng)廠商開發(fā)電子病歷的重要參考書。

書籍目錄

上篇 《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》解讀
 第一章 總則
 第二章 電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能
 第三章 電子病歷系統(tǒng)的主要功能
 第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能
 第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能
 第三節(jié) 住院病歷管理功能
 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能
 第五節(jié) 檢查檢驗報告管理功能
 第六節(jié) 電子病歷展現(xiàn)功能
 第七節(jié) 臨床知識庫功能
 第八節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制功能
 第四章 電子病歷系統(tǒng)的擴展功能
 第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)接口功能
 第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)對接功能
 第五章 附則
下篇 《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)》解讀
 第六章 分級標準的目的與作用
 一、進行分級評估的目的
 二、評估的范圍和主要內(nèi)容
 三、分級標準的作用
 第七章 分級評分的原理與方法
 第一節(jié) 電子病歷系統(tǒng)及其評估方法概述
 第二節(jié) 電子病歷系統(tǒng)分級標準的設(shè)計原則
 第三節(jié) 具體項目的功能評估與應(yīng)用水平評估方法
 一、醫(yī)療工作流程中的角色與項目
 二、電子病歷系統(tǒng)功能分級的原則
 三、電子病歷系統(tǒng)項目功能評分方法
 四、電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分
 五、綜合評分及其計算方法
 第四節(jié) 醫(yī)療機構(gòu)整體應(yīng)用水平的評估
 第八章 評估的數(shù)據(jù)采集與計算
 第一節(jié) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項規(guī)則與獲取方法
 一、用于評價計算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
 二、用于分析信息化效益的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
 三、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取
 第二節(jié) 考察項目功能與應(yīng)用范圍數(shù)據(jù)的獲取
 一、計算應(yīng)用水平綜合評分的一般規(guī)則
 二、評分數(shù)據(jù)的填寫與評分示例
 第三節(jié) 整體應(yīng)用水平評分的計算
 第九章 考察項目各級功能的要求與評估要點
 第一節(jié) 病房醫(yī)師
 一、病房醫(yī)囑處理
 二、病房檢驗申請
 三、病房檢驗報告
 四、病房檢查申請
 五、病房檢查報告
 六、病房病歷記錄
 七、病房醫(yī)療知識
 第二節(jié) 病房護士
 一、患者管理與評估
 二、醫(yī)囑執(zhí)行
 三、護理記錄
 第三節(jié) 門診醫(yī)師
 一、處方書寫
 二、門診檢驗申請
 三、門診檢驗報告
 四、門診檢查申請
 五、門診檢查報告
 六、門診病歷記錄
 七、門診醫(yī)療知識
 第四節(jié) 檢查科室
 一、申請與預(yù)約
 二、檢查記錄
 三、檢查報告
 四、檢查圖像
 第五節(jié) 檢驗科室
 一、標本處理
 二、檢驗結(jié)果記錄
 三、檢驗報告
 第六節(jié) 治療科室
 一、治療記錄
 二、手術(shù)預(yù)約與登記
 三、麻醉信息
 四、監(jiān)護數(shù)據(jù)
 第七節(jié) 醫(yī)療保障
 一、血液準備
 二、配血與用血
 三、門診藥品準備與調(diào)劑
 四、病房藥品配置
 第八節(jié) 病歷管理
 一、病歷質(zhì)量控制
 第九節(jié) 電子病歷基礎(chǔ)
 一、病歷數(shù)據(jù)存儲
 二、電子認證與簽名
 三、病歷數(shù)據(jù)訪問控制
 四、系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系
 第十章 評分與分級結(jié)果的分析應(yīng)用
 第一節(jié) 全國層面
 一、總體得分和評級
 二、各角色與項目得分
 三、結(jié)論與建議
 第二節(jié) 省級層面
 一、總體得分和評級
 二、各角色得分
 三、各項目得分
 四、結(jié)論與建議
 第三節(jié) 醫(yī)院層面
 一、總體得分和評級
 二、各角色得分
 三、各項目得分
 四、結(jié)論與建議
參考文獻
附錄A 病歷書寫基本規(guī)范
附錄B 電子病歷基本規(guī)范(試行)
附錄C 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)
附錄D 電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準(試行)
附錄E 縮略語對照

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   插圖：   醫(yī)療保險政策知識庫的基本功能是依據(jù)電子化的醫(yī)保目錄，檢查醫(yī)囑或處方中的，藥和診療項目與患者費別的對應(yīng)關(guān)系，這也是電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能。對于超出醫(yī)保范圍的處方和檢查申請，應(yīng)該對醫(yī)師進行提示，由醫(yī)師決定是否繼續(xù)采用原處方和檢查申請。為滿足這樣的功能，醫(yī)療保險政策知識庫必須完整包括醫(yī)療保險目錄全部內(nèi)容，并且這樣的內(nèi)容必須是結(jié)構(gòu)化、計算機可理解的，而不是只能被人所理解的文本。在臨床應(yīng)用上，醫(yī)囑或處方在提交時會觸發(fā)醫(yī)保檢查功能，自動檢查醫(yī)囑和處方中的藥品和檢查檢驗申請。 2.提供對醫(yī)療保險政策知識庫內(nèi)容進行維護的功能。 隨著醫(yī)保政策的更新，醫(yī)保政策知識庫的內(nèi)容也需要隨醫(yī)保政策的調(diào)整而進行維護。因而醫(yī)保政策知識庫的維護也是一項必須的基本功能。醫(yī)療保險政策知識庫需提供醫(yī)保項目的更新界面。由于醫(yī)保政策的更新不可能是全局的更新，所以更新功能必須提供原有項目的查詢和定位功能，查詢待更新的條目，對原有知識庫進行增、刪、改操作。需要注意的是，醫(yī)療保險知識庫的修改與HIS中的劃價有重要聯(lián)系，修改不當(dāng)會造成收費系統(tǒng)的？昆亂。所以對醫(yī)療保險政策知識庫的修改一定要非常慎重。對于醫(yī)療保險政策知識庫的修改要提供充分的權(quán)限和角色控制機制，避免錯誤的發(fā)生。 （二）可選的功能 提供根據(jù)藥品價格、醫(yī)療保險政策等因素自動推薦可用藥品的功能。 在符合醫(yī)保條件及治療需要的可選藥品較多的情況下，根據(jù)患者可承受的價格范圍為醫(yī)師選擇符合醫(yī)保條件的恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨福梢源蟠蠛喕t(yī)師的工作。醫(yī)療保險政策知識庫可以預(yù)置智能化的計算工具，與醫(yī)囑系統(tǒng)集成，當(dāng)醫(yī)師開具醫(yī)囑時根據(jù)醫(yī)師選定的用藥類型和醫(yī)保政策，限定藥品價格，推薦合適的用藥方案。本功能的實現(xiàn)可以減輕醫(yī)師查閱醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的時間，對于醫(yī)保目錄中新增的項目以及低年資的醫(yī)師有很好的輔助作用。但是相對于直接的醫(yī)療政策審查，本功能的優(yōu)先級較低，故作為醫(yī)療保險知識庫的可選功能，供有條件的醫(yī)院參考實現(xiàn)。 第四十九條 對知識庫提示執(zhí)行情況記錄功能包含以下功能要求： 本條對電子病歷系統(tǒng)的知識庫遵從記錄功能進行了規(guī)定。 （一）必需的功能 提供用戶根據(jù)患者病情自主選擇是否按照系統(tǒng)提示執(zhí)行的功能，允許用戶不按照系統(tǒng)給出的提示、警告、建議執(zhí)行相關(guān)操作。 醫(yī)師是臨床工作中的決策者，知識庫存在的目的是為醫(yī)師提供決策過程中的知識輔助。知識庫的目的絕不是也不可能是取代醫(yī)師進行決策。因此，知識庫必須保證醫(yī)師的主動權(quán)，所以知識庫系統(tǒng)不能強迫醫(yī)師按照知識庫系統(tǒng)推薦或提示的方案來執(zhí)行，而應(yīng)該讓醫(yī)師自主選擇是否按照系統(tǒng)的提示來執(zhí)行，并允許其不遵照系統(tǒng)的提示、警告和建議執(zhí)行相關(guān)操作。要實現(xiàn)這樣的目的，要求知識庫系統(tǒng)在設(shè)計開發(fā)過程中要充分考慮醫(yī)療的靈活性。過度限制醫(yī)師的靈活性會導(dǎo)致醫(yī)療工作無法開展，所以本功能是臨床知識庫開發(fā)與應(yīng)用的前提條件。如果本功能無法得到保證，則整個醫(yī)療流程會受到臨床知識庫的干擾。

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