出血性疾病的診治

前言

　　人體血液在血管內(nèi)呈液相流動，需血管保持完整性及人體中的凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。在日常生活中，由于自發(fā)、外傷、手術(shù)或機(jī)體病變等原因，血液（全血）出現(xiàn)于體外、組織間隙或體腔內(nèi)，即為出血。出血后，機(jī)體將通過血管自身對損傷的反應(yīng)，血細(xì)胞（血小板）的激活，凝血因子的激活等一系列復(fù)雜的生理、生化反應(yīng)過程使出血停止，此即止血。出血性疾病就是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。但在臨床實(shí)踐中，許多疾病或治療方式中都伴有出血，有些是因?yàn)檠合到y(tǒng)本身的病變所致，有些是因?yàn)閯?chuàng)傷或其他器官、系統(tǒng)的病變引起了凝血功能障礙（獲得性病因），還有些疾病或治療過程，出血是伴發(fā)的現(xiàn)象。出血雖然在醫(yī)學(xué)診療中十分常見，但在實(shí)際的工作中，醫(yī)生，特別是基層醫(yī)生，面對出血患者時，還是覺得在處理上面臨諸多棘手問題。為此，我們編寫了《出血性疾病的診治》一書，薈萃了近些年來醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展中涌現(xiàn)出來的許多新的診療技術(shù)，以期對臨床診治工作有所幫助?！　”緯质?，對出血、止血機(jī)制及臨床各科出血性疾病的發(fā)病因素、病理、癥狀、診斷、預(yù)后、治療等方面作了較為全面而詳細(xì)的闡述。力求內(nèi)容科學(xué)，通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)，以適合于臨床醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生、基層醫(yī)務(wù)工作者閱讀，對患者了解病情，配合治療也將有所幫助?！　″X寒山

內(nèi)容概要

本書由北京協(xié)和醫(yī)院院長錢寒山教授等編著。全書分十章，闡述了出血、止血機(jī)制，對臨床各科出血性疾病的發(fā)病因素、病理、癥狀、診斷、預(yù)后、治療等方面予以敘述。其內(nèi)容通俗易懂，科學(xué)實(shí)用，適合臨床醫(yī)生，特別是年輕基層醫(yī)務(wù)工作者閱讀，對患者及時了解病情，配合治療也有所幫助。

書籍目錄

第一章  出血與止血機(jī)制　第一節(jié)  出血與止血的主要因素 　 一、血小板因素  　二、凝血因素  　三、血管因素  　四、組織因素　第二節(jié)  各種止血因素的協(xié)同作用及凝血因子 　 一、各種止血因素的協(xié)同作用  　二、凝血因子的種類、來源及作用　第三節(jié)  血液凝固系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)  　一、血液凝固機(jī)制  　二、血液凝固的內(nèi)源及外源途徑  　三、抗凝物質(zhì)  　四、纖維蛋白的溶解第二章  出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療　第一節(jié)  出血的臨床表現(xiàn) 　 一、一般臨床表現(xiàn)  　二、出血血管的性質(zhì)與臨床表現(xiàn)  　三、出血部位與臨床表現(xiàn)  　四、出血癥狀經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸  　五、血液檢驗(yàn)與血壓  　六、其他臨床表現(xiàn)　第二節(jié)  出血的診斷 　 一、出血原因的檢查及步驟  　二、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及意義　第三節(jié)  出血的預(yù)后 　 一、內(nèi)科觀點(diǎn)看預(yù)后  　二、外科觀點(diǎn)看預(yù)后　第四節(jié)  出血的治療 　 一、出血的一般性處理  　二、止血劑的分類、作用及使用  　三、血液及血液制劑的作用  　四、出血的外科治療第三章  顱腦出血性疾病　第一節(jié)  腦出血 　 一、腦出血的致病因素  　二、腦出血的病理解剖  　三、腦出血的癥狀  　四、腦出血的診斷  　五、腦出血的預(yù)后  　六、腦出血的治療　第二節(jié)  顱內(nèi)血腫  　一、急性硬膜外血腫  　二、慢性硬膜外血腫  　三、外傷性腦內(nèi)血腫　第三節(jié)  腦膜出血與脊髓內(nèi)出血 　 一、蛛網(wǎng)膜下隙出血  　二、硬膜下腔出血  　三、脊髓內(nèi)出血第四章  咯血　第一節(jié)  咯血的原因　第二節(jié)  咯血與嘔血的鑒別　第三節(jié)  咯血的癥狀及診斷　第四節(jié)  咯血的治療　第五節(jié)  支氣管肺癌咯血　第六節(jié)  肺結(jié)核咯血　第七節(jié)  支氣管擴(kuò)張咯血第五章  消化道出血　第一節(jié)  胃、十二指腸潰瘍出血　　第二節(jié)  食管癌、胃癌出血　第三節(jié)  憩室所致消化道出血　第四節(jié)  異位胰腺并發(fā)消化道出血　第五節(jié)  腸瘺并發(fā)消化道出血　第六節(jié)  門靜脈高壓癥致大出血　第七節(jié)  大腸癌出血　第八節(jié)  腸息肉出血　第九節(jié)  膽管出血　第十節(jié)  其他疾病致消化道出血第六章  泌尿系統(tǒng)出血　第一節(jié)  泌尿器官及其附屬器官外傷引起血尿 　 一、尿道及陰莖外傷性出血  　二、膀胱外傷致血尿  　三、前列腺外傷致血尿  　四、輸尿管外傷致血尿  　五、腎外傷致血尿　第二節(jié)  寄生蟲、細(xì)菌和螺旋體感染引起血尿  　一、寄生蟲性血尿  　二、結(jié)核菌引起血尿  　三、淋球菌感染引起血尿  　四、梅毒螺旋體感染引起血尿  　五、其他細(xì)菌感染引起血尿　第三節(jié)  結(jié)石性血尿與腫瘤性血尿　  一、結(jié)石性血尿  　二、腫瘤性血尿　第四節(jié)  腎小球腎炎引起血尿 　 一、流行病學(xué)  　二、臨床特征  　三、診斷  　四、治療　第五節(jié)  特發(fā)性血尿第七章  婦產(chǎn)科疾病出血　第一節(jié)  月經(jīng)過多與頻發(fā)月經(jīng) 　 一、月經(jīng)過多  　二、月經(jīng)頻發(fā)　第二節(jié)  性交出血 　 一、創(chuàng)傷出血 　 二、宮頸糜爛與潰瘍出血 　 三、宮頸新生物出血　第三節(jié)  妊娠出血 　 一、由外陰及陰道壁而來的出血　  二、由子宮或子宮口而來的出血  　三、由子宮體或子宮內(nèi)膜病變而出血  　四、流產(chǎn)　第四節(jié)  異常妊娠出血 　 一、宮外孕  　二、葡萄胎  　三、前置胎盤  　四、胎盤早期剝離　第五節(jié)  分娩期、產(chǎn)褥期的生殖器出血  　一、分娩期、產(chǎn)褥期生殖器出血的分類  　二、前置胎盤、正常胎盤早期剝離及子宮破裂出血的鑒別  　三、弛緩性子宮出血與產(chǎn)道裂傷出血的鑒別  　四、分娩及產(chǎn)褥期出血的治療　第六節(jié)  腫瘤引起的生殖器出血  　一、惡性腫瘤引起的生殖器出血  　二、良性腫瘤引起的生殖器出血第八章  五官科疾病出血　第一節(jié)  眼出血 　 一、眼出血概述  　二、眼瞼、結(jié)膜出血  　三、角膜、鞏膜、虹膜出血及前房積血  　四、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及玻璃體出血  　五、眼窩內(nèi)出血　第二節(jié)  鼻出血  　一、出血原因  　二、診斷  　三、治療　第三節(jié)  耳道出血  　一、外耳出血  　二、中耳出血  　三、內(nèi)耳出血　第四節(jié)  口腔出血  　一、與全身狀況有關(guān)的疾病  　二、局部有關(guān)疾病  　三、來自牙齦出血　第五節(jié)  咽喉出血  　一、咽喉炎癥性出血  　二、全身性疾病有關(guān)的出血  　三、腫瘤性出血第九章  皮膚出血與出血性皮膚病　第一節(jié)  皮膚出血 　 一、皮膚出血的原因  　二、皮膚出血的表現(xiàn)　第二節(jié)  出血性皮膚病  　一、山伯格病 　 二、蛇行狀血管腫  　三、血管擴(kuò)張性圈狀紫癜  　四、出血性紫癜  　五、出血性麻疹  　六、丘疹性紫癜第十章  其他疾病出血　第一節(jié)  新生兒出血 　 一、血小板減少性紫癜  　二、新生兒出血癥  　三、新生兒出血性疾病  　四、小兒顱內(nèi)出血　第二節(jié)  小兒嘔血　第三節(jié)  急性出血性腸炎　第四節(jié)  白血病與出血　第五節(jié)  彌散性血管內(nèi)凝血

章節(jié)摘錄

　　四、出血癥狀經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸　　出血量多少受創(chuàng)傷狀況及出血組織與器官的性質(zhì)、種類不同而不同。一次出血量相當(dāng)于傷者全身血量的40%（約2升）以上時，即可使全身血液循環(huán)障礙而引起患者死亡。有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，一般常人快速的失血中，動脈血約為500毫升，靜脈血約為800毫升時，就可以出現(xiàn)低血容量性低血壓。在出血死亡中多數(shù)為大血管的破裂，或?yàn)榉秶^廣的創(chuàng)傷引起大面積出血時所致。臨床表現(xiàn)為顏面蒼白或呈紫紅色，四肢厥冷，瞳孔亦可散大，呼吸淺表、短促，有時亦可見異常緩慢，脈搏細(xì)小、頻數(shù)、不整，血壓下降程度不等，體溫不升，意識一時性不清，甚至完全喪失，表現(xiàn)為休克狀態(tài)，若未能及時處理或處理無效后可引起多器官不可復(fù)性嚴(yán)重功能損傷而死亡。　　因出血組織、部位不同出血轉(zhuǎn)歸也各異，如顱腦、胸腹腔的出血，多可危及生命；出血位于四肢可能會遺留組織壞死?！　≥^小血管在出血后，可因血管的局部作用而自行止血。在身體組織間出血，不論出血量多少，此組織即受出血的局部機(jī)械性擠壓，如作用較大，可使該組織局部缺血、壞死，其后形成替代的結(jié)締組織成為瘢痕化，出現(xiàn)原有的功能障礙，如腦出血后患者出現(xiàn)的后遺癥現(xiàn)象?！　〕鲅?，可表現(xiàn)為一次大量，也有短期內(nèi)反復(fù)多次，或在長期中小量多次持續(xù)，在這些急性與慢性的出血過程中，雖其結(jié)果均呈失血性貧血狀態(tài)，但在臨床表現(xiàn)上卻大相徑庭。　　五、血液檢驗(yàn)與血壓　　在出血后最初數(shù)小時（2～3小時）內(nèi)，若出血量不大，身體的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)可及時補(bǔ)充丟失的水分和電解質(zhì)，臨床可無明顯表現(xiàn)。隨出血的繼續(xù)，這種補(bǔ)充已不能滿足身體的需要，有效循環(huán)血量明顯下降即可出現(xiàn)低血容量性低血壓。但在出血早期，因血液濃縮等因素，單位體積內(nèi)血紅蛋白量及細(xì)胞數(shù)變化并不明顯，隨時間延長，由于血紅蛋白等細(xì)胞成分不斷丟失及組織液滲入血管內(nèi)主動補(bǔ)充血容量的不足，血液內(nèi)有形成分濃度下降。血常規(guī)檢查出現(xiàn)血紅蛋白下降等表現(xiàn)。如失血量過大，迅速形成低血容量低血壓，如糾正不及時，臨床可出現(xiàn)休克癥狀乃至死亡。此癥狀與失血的量及其過程有關(guān)，故對于失血性患者，在為患者檢驗(yàn)血常規(guī)的同時，監(jiān)測血壓的變化十分重要。失血早期血紅細(xì)胞與血紅蛋白量并行減少，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，經(jīng)過2～3日后，可見骨髓內(nèi)造血功能亢進(jìn)，先有網(wǎng)狀紅細(xì)胞增加，其次可見有核紅細(xì)胞、多形核紅細(xì)胞、堿性斑狀紅細(xì)胞的出現(xiàn)，并出現(xiàn)其幼稚型。此時紅細(xì)胞雖再生旺盛，但因血紅蛋白的生成不夠充分，表現(xiàn)為正細(xì)胞低色素性貧血。幼稚紅細(xì)胞在失血停止后數(shù)日內(nèi)即見增多，但其后又逐步減少，并同時呈現(xiàn)大小細(xì)胞并存的現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞，但在慢性失血時并不出現(xiàn)。后期出現(xiàn)紅細(xì)胞過多，短時期單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)反而超過正常，然而不久由于骨髓功能出現(xiàn)了再生抑制，紅細(xì)胞與血紅蛋白間最終仍可得到平衡?！　≡谳^大量的出血后，因骨髓再生功能的出現(xiàn)，白細(xì)胞生成也受到刺激，較紅細(xì)胞增長更快，數(shù)量因此增多，呈現(xiàn)出血性白細(xì)胞增多癥，在失血后早期即可出現(xiàn)，此時所增多的為中性多核白細(xì)胞，也稱為中性多核白細(xì)胞增多癥。對此種現(xiàn)象，切勿與外科嚴(yán)重感染性疾病時所顯示的白細(xì)胞增高所混淆，尤其是同時并發(fā)有感染性病例的出血，應(yīng)從兩方面詳作分析以免造成誤判。　　出血后血小板亦可見增加，骨髓功能中再生現(xiàn)象在內(nèi)出血時較外出血更為旺盛，這是由于內(nèi)出血中有部分積血被吸收后，促進(jìn)骨髓再生功能?！　×⑵渌R床表現(xiàn)　　失血后數(shù)日，患者自覺癥狀漸消，血常規(guī)亦可逐漸恢復(fù)。實(shí)際恢復(fù)的程度，不僅與失血的基本情況有聯(lián)系，還與個體的年齡、營養(yǎng)狀況、有無其他疾病相關(guān)。骨髓的再生功能與營養(yǎng)的供給，如蛋白及鐵的供應(yīng)情況而表現(xiàn)各異?？偟恼f來出血前身體健康的人恢復(fù)快，失血量越大恢復(fù)越慢。出血后臨床還可伴有以下表現(xiàn)：　　1.發(fā)熱　內(nèi)出血后或較長時期內(nèi)反復(fù)出血，一般均有發(fā)熱表現(xiàn)。為吸收積血、壞死組織分解后所產(chǎn)生致熱物質(zhì)的影響所致。一般為中度熱?！　?.慢性貧血長時間反復(fù)出血，或連續(xù)性慢性出血可成為慢性失血性貧血狀態(tài)。諸如常見疾病中的痔瘡、潰瘍病、胃癌、肺結(jié)核病、細(xì)菌性痢疾、許多婦科出血性疾病、泌尿生殖系統(tǒng)出血等。貧血程度往往與引起出血的基礎(chǔ)性疾病有關(guān)，因此表現(xiàn)癥狀各異，血常規(guī)檢查可有明顯變化。常有頭痛、眩暈、視力障礙、眼痛、耳鳴、乏力、精神不振、思考能力減退等表現(xiàn)。活動后易出現(xiàn)心動過速，呼吸急促。如貧血程度較重時，可見脈率加快，呈現(xiàn)低血壓狀態(tài)，心臟叩診可顯示因心臟肥大而心界擴(kuò)大，聽診可聞及收縮期雜音。心臟超聲可證實(shí)心臟擴(kuò)大及嚴(yán)重貧血性心臟病征象。

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