最新病歷書寫基本規(guī)范解讀

前言

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責(zé)任，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。2010年1月，衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），這是我國(guó)病歷書寫的指導(dǎo)性文件。為切實(shí)抓好《規(guī)范》的貫徹落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理水平，我們結(jié)合臨床工作實(shí)際，編寫了《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》，作為醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本要求和參考用書。全書共分九章，內(nèi)容包括：病歷書寫基本要求、門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方（醫(yī)囑）、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁(yè)的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療?？疲▋?nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等）病歷書寫的重點(diǎn)要求；病歷管理及質(zhì)量控制等。本書依照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)要求。編寫過程中參考了《山東省病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療知情同意書匯編》中的部分內(nèi)容，受到了山東省衛(wèi)生廳、山東省立醫(yī)院、山東省病案質(zhì)量控制中心的領(lǐng)導(dǎo)及專家的大力支持，在此謹(jǐn)致謝意。由于編者水平有限，書中難免存在不妥之處，敬請(qǐng)讀者指正。

內(nèi)容概要

本書是按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況編寫的，旨在幫助廣大醫(yī)務(wù)工作人員更好地掌握規(guī)范要求、提高醫(yī)療文件書寫的水平，達(dá)到國(guó)家要求的標(biāo)準(zhǔn)。全書共九章，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范、門(急)診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁(yè)的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求；病歷管理及病量控制等。本書將作為工具書，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。

書籍目錄

第一章  病歷書寫基本要求  第一節(jié)  病歷、病案的概念  第二節(jié)  病歷的價(jià)值及書寫意義  第三節(jié)  病歷的分類及組成  第四節(jié)  病歷書寫原則及基本要求  第五節(jié)  打印病歷內(nèi)容及要求  第六節(jié)  病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處第二章  門(急)診病歷書寫要求及格式第三章  入院記錄書寫要求及格式  第一節(jié)  入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式    附一  入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式    附二  表格式入院記錄書寫要求及格式  第二節(jié)  再次或多次入院記錄書寫要求及格式  第三節(jié)  24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式  第四節(jié)  24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式第四章  病程記錄書寫要求及格式  第一節(jié)  首次病程記錄書寫要求及格式  第二節(jié)  日常病程記錄書寫要求及格式  第三節(jié)  上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式  第四節(jié)  疑難病例討論記錄書寫要求及格式  第五節(jié)  交(接)班記錄書寫要求及格式  第六節(jié)  轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式  第七節(jié)  階段小結(jié)書寫要求及格式  第八節(jié)  搶救記錄書寫要求及格式  第九節(jié)  有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式  第十節(jié)  會(huì)診記錄書寫要求及格式  第十一節(jié)  術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式  第十二節(jié)  術(shù)前討論記錄書寫要求及格式  第十三節(jié)  手術(shù)記錄書寫要求及格式  第十四節(jié)  術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式  第十五節(jié)  麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式  第十六節(jié)  麻醉記錄書寫要求及格式  第十七節(jié)  手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式  第十八節(jié)  手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式  第十九節(jié)  麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式  第二十節(jié)  出院記錄書寫要求及格式  第二十一節(jié)  死亡記錄書寫要求及格式  第二十二節(jié)  死亡病例討論記錄書寫要求及格式  第二十三節(jié)  病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式第五章  知情同意書  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  知情同意書履行的主體  第三節(jié)  知情同意書的種類和內(nèi)容  第四節(jié)  知情同意書示例第六章  處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式  第一節(jié)  處方書寫要求及格式  第二節(jié)  醫(yī)囑書寫要求及格式  第三節(jié)  輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式  第四節(jié)  體溫單書寫要求及格式第七章  住院病案首頁(yè)書寫要求及格式第八章  ?？撇v書寫重點(diǎn)要求  第一節(jié)  內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求  第二節(jié)  外科病歷書寫重點(diǎn)要求  第三節(jié)  婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)要求  第四節(jié)  兒科病歷書寫重點(diǎn)要求  第五節(jié)  五官科病歷書寫重點(diǎn)要求第九章  病案(病歷)管理與質(zhì)量控制  第一節(jié)  概述  第二節(jié)  病案(病歷)管理相關(guān)規(guī)章制度  第三節(jié)  住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試用)附錄  一、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》摘錄  二、病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))  三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))  四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào))  五、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)  六、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例  七、醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定(衛(wèi)科教發(fā)[2008]45號(hào))  八、處方管理辦法  九、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))  十、手術(shù)安全核查制度(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào))  十一、住院病歷排序

章節(jié)摘錄

插圖：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。新版《辭?！穼?duì)病歷的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三條中指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作”。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。目前大家公認(rèn)的概念是：從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。對(duì)于病歷的概念必須說明兩點(diǎn)：第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如人院須知、輔助檢查申請(qǐng)單等。第二，病理切片、x線片等不能歸人病案保存，存入病案的只能是報(bào)告單。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。

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《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》是由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社出版的。

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