北京協(xié)和醫(yī)院消化疑難病剖析111例

前言

張孝騫教授是我國著名的現(xiàn)代醫(yī)學先驅、卓越的醫(yī)學科學家、教育家、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科的創(chuàng)始人，老主任，他曾在北京協(xié)和醫(yī)院工作了幾十年。在紀念張孝騫教授誕辰111周年的日子里，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主任錢家鳴教授主編的《北京協(xié)和醫(yī)院消化疑難病剖析111例》一書準備出版。這是一件很有意義的事情。張主任（協(xié)和人對他的親切稱呼）生前非常重視臨床思維，反復強調醫(yī)生要靠正確的臨床思維指導臨床工作。他在我國第二次醫(yī)學辯證法會議上做過有關的發(fā)言，并根據(jù)那次發(fā)言的錄音整理成文，以《漫談臨床思維》為題目，在1984年第二期的《醫(yī)學與哲學》雜志上發(fā)表（參看：北京協(xié)和醫(yī)院編著《張孝騫》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007，109-115）。張主任在這篇文章中主要談了幾個問題：醫(yī)生為什么要具有正確的臨床思維；什么是臨床思維；臨床思維的過程；怎樣才能具有正確的臨床思維。張主任的闡述系統(tǒng)完整，觀點鮮明，內(nèi)容豐富，理論和實踐緊密結合。其臨床思維方法有兩個突出之點，一是全面和辯證，二是發(fā)展和變化。這篇充滿真知灼見的文章是張主任學術思想和工作作風的集中體現(xiàn)，至今仍有指導性和影響力。學習張主任，紀念張主任，就是要像張主任那樣重視臨床思維，用正確的臨床思維指導我們的臨床工作?！侗本﹨f(xié)和醫(yī)院消化疑難病剖析111例》的作者們一一北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科與其他內(nèi)科的中青年醫(yī)生們克服各種困難將消化內(nèi)科近幾年來比較典型的疑難病例的診治過程寫成文、著成書。這本書是向張主任奉上的一份答卷，這份答卷是他們智慧的結晶，學習的成果。這本書的出版是他們學習及運用臨床思維方法的具體展示。張主任講：“談臨床思維，首先要明確什么是疾病?！薄凹膊〉倪^程就是人體內(nèi)在功能和致病因素之間充滿著矛盾和斗爭的過程，而矛盾是不斷轉化的，這就決定了疾病的復雜性和診斷治療的難度，以及臨床醫(yī)學對于醫(yī)生的要求，對醫(yī)生的臨床思維、工作方法的要求。”那么，什么是臨床思維呢？“臨床思維就是對疾病現(xiàn)象進行調查、分析、綜合、判斷和推理等一系列的思維行動，以認識疾病的本質。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療?！睆堉魅芜@段話樸實無華，但內(nèi)涵豐富。這段話是張主任給臨床思維下的科學定義，包含了臨床思維的內(nèi)容、過程、目的、意義。語言簡練，內(nèi)容具體，表述準確，力透紙背。但要理解它并在實踐中自覺運用它，并不是一件容易的事情?！侗本﹨f(xié)和醫(yī)院消化疑難病剖析111例》的作者們對近年來消化內(nèi)科疑難病例診治的臨床思維過程進行了詮釋。從他們這一工作中看出了他們的實力。

內(nèi)容概要

本書著重對消化疑難病例診治時臨床思維的過程進行了詮釋。     病例依據(jù)消化系統(tǒng)各部位及全身其他疾病、罕見疾病等分章排列；按問答形式，點明問題關鍵，并深入剖析。將疾病的概念以及最新指南融入臨床分析，真正用于臨床，以方便不同層次醫(yī)療工作者(包括醫(yī)學生)閱讀，希望增加大家的閱讀興趣。由于多數(shù)病例中配有患者當時檢查的典型圖例，便于結合影像直觀地學習；并制作了關鍵詞索引，利于讀者同類比較，進一步體會醫(yī)學上“同癥不同病，同病不同癥”的難點。

書籍目錄

食管相關病例  病例1  無黏膜破壞的食管占位——間質瘤？  病例2  進食困難——食管化學性灼傷后瘢痕狹窄的處理胃相關病例  病例3  反復黑便、嘔血3個月——上消化道出血  病例4  腹痛、腹脹、惡心、嘔吐——急性蜂窩織炎性胃炎  病例5  間斷腹脹6年，腹痛3年，急性加重4個月——胃腺異位  病例6  腹痛、發(fā)熱，胃多發(fā)潰瘍——胃癌？肝膽胰相關病例  病例7  慢性肝  病、膽囊切除術后，頑固性腹腔積液、胸腔積液  病例8  嘔血、發(fā)紺——肝肺綜合征  病例9  肝硬化、雙下肢運動障礙——神經(jīng)系統(tǒng)疾  病？  病例10  發(fā)熱、口腔潰瘍、腹脹一貝赫切特綜合征何以引起大量腹腔積液？  病例11  發(fā)熱、消瘦、肝脾大——淋巴瘤？  病例12  黃疸、發(fā)熱、肝大、巨脾——膽石癥？肝硬化？  病例13  持續(xù)血CA19-9、CA242升高——消化道惡性腫瘤？  病例14  急性上腹痛、發(fā)熱——膽系感染？  病例15  上腹痛1年，加重半年——急性重癥胰腺炎久治不愈  病例16  急性上腹痛伴妊娠24周——急性胰腺炎  病例17  妊娠晚期腹痛——警惕“胰腺炎”  病例18  腹痛、嘔血、黑便——胰腺假性囊腫、消化道出血  病例19  食欲不振、上腹不適、脾內(nèi)囊性占位——慢性胰腺炎？  病例20  腹脹、憋氣、嗜酸性粒細胞增多——嗜酸性粒細胞胃腸炎？  病例21  黃疸、胰腺腫大——胰腺癌？  病例22  腹痛、食欲不振、消瘦——胰腺炎背后隱藏著什么？  病例23  發(fā)作性腹痛——低位腸梗阻原因何在？  病例24  食欲不振、消瘦、腹痛伴頸部腫物——不典型“慢性胰腺炎”的診斷  病例25  反復發(fā)作上腹痛，胰腺囊腫、胰管擴張——慢性胰腺炎？  病例26  腹腔積液待查——消化道腫瘤？  病例27  黑便、肝占位——肝癌？小腸相關病例  病例28  反復便血、暈厥——血管性？間質瘤？  病例29  腹痛、腹瀉——潰瘍性結腸炎治療無效  病例30  腹痛、消瘦、發(fā)熱——結核？淋巴瘤？Cmhn  病？  病例31  嘔吐、腹痛、停止排氣排便——罕見  病因腸梗阻  病例32  反復腹脹、嘔吐、排便減少——二次手術仍不能確診  病例33  腹瀉、便血——結腸癌？  病例34  急性轉移性下腹痛——闌尾炎？  病例35  腹脹、腹痛伴間斷血便——細菌性痢疾？  病例36  反復腹痛20年——克羅恩  病  病例37  腹瀉、水腫、貧血——“腸結核”抗結核治療無效  病例38  長期腹痛、間斷血便、肝脾大、腹瀉——克羅恩  病合并Wilson  ??？  病例39  發(fā)熱、腹瀉、膿血便、消化道出血和穿孔——炎性腸  病？淋巴瘤？-  病例40  間斷便血——“胃潰瘍”胃大部切除術后仍反復出血  病例41  青少年便血——Meckel憩室？  病例42  急性便血、皮疹、發(fā)熱——血管炎？  病例43  反復發(fā)熱、腹痛、腸穿孔——克羅恩  ?。磕[瘤？  病例44  低清蛋白血癥，小腸黏膜腦回樣改變——乳糜瀉？  病例45  慢性腹瀉、消瘦——慢性胰腺炎？  病例46  間斷腹痛——貝赫切特綜合征  病例47  發(fā)熱、繼發(fā)便血——傷寒？  病例48  乏力、雙下肢水腫、低清蛋白血癥——腎臟疾  病？  病例49  雙下肢水腫、腹脹——肝硬化？  病例50  反復腹脹、惡心、嘔吐——不典型的“腸系膜上動脈綜合征”？大腸相關病例  病例51  急性發(fā)熱、腹痛、腹瀉——急性腸炎？  病例52  腹瀉、膿血便——炎癥性腸  ?。? 病例53  間斷發(fā)熱、便血——潰瘍性結腸炎？  病例54  功能性排便障礙——手術能從根本上解決問題嗎？內(nèi)分泌相關  病例  病例55  慢性腹瀉——消化系統(tǒng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)異常  病例56  食欲不振、惡心、嘔吐——幽門梗阻？  病例57  間斷上腹痛、腹瀉——促胃液素瘤？  病例58  腹瀉、腹痛、消瘦、肝多發(fā)占位——促胃液素瘤？  病例59  肝多發(fā)占位——原發(fā)性或轉移性肝癌？  病例60  餐后定時意識模糊，伴上腹痛、反酸3年余——低血糖？  病例61  糖尿  病、消瘦、腹瀉、皮疹——胰高血糖素瘤  病例62  食欲銳減、嘔吐、消瘦、嗜睡——腸梗阻？全身相關病例  病例63  腹痛、發(fā)熱、腸穿孔——克羅恩  ?。? 病例64  反復胸悶、氣短、陣發(fā)性胸腹痛——呼吸、心血管疾  ??？  病例65  腹痛、發(fā)熱、憋氣、結腸狹窄——結腸癌？  病例66  長期發(fā)熱、腹痛、腰痛——結核  ?。? 病例67  發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛——流行性出血熱？  病例68  發(fā)熱、腹痛、意識障礙——感染還是腫瘤？  病例69  發(fā)熱、咳嗽、右上腹痛——普通的肺部感染嗎？  病例70  發(fā)熱伴右上腹和腰背部痛——結核感染？  病例71  上腹痛、嘔吐——干燥綜合征？  病例72  嘔吐、呃逆——神經(jīng)性嘔吐？  病例73  腹痛、嘔吐、突發(fā)意識障礙——慢性膽囊炎？  病例74  腹脹、腹痛、嘔吐、貧血——腸梗阻？  病例75  腹痛、腹瀉、嘔吐——急性胃腸炎？  病例76  腹痛、抽搐——腹型癲癇？  病例77  腹痛、腹瀉、水腫、低清蛋白血癥——吸收不良綜合征？  病例78  反復腹痛、輕度血淀粉酶增高——急性胰腺炎？  病例79  間斷腹痛伴反復排氣、排便停止——腸梗阻一腫瘤？  病例80  腹痛、血小板減少——抗磷脂抗體綜合征？  病例81  腹瀉、腹脹、食欲不振——“吸收不良”背后隱藏了什么？  病例82  腹瀉、消瘦、貧血——滲透性腹瀉原因何在？  病例83  腹瀉、雙下肢麻木、反復暈厥——吸收不良綜合征？  病例84  便血——血管畸形？  病例85  反復黑便——小腸出血？  病例86  黃疸、消化道出血——肝硬化？  病例87  水腫、肝脾腫大、全血細胞減少、胰頭部占位性  病變——能用一個診斷解釋患者的臨床表現(xiàn)嗎？  病例88  肝脾大、發(fā)熱——淋巴瘤？  病例89  體位相關性腹痛——消化系統(tǒng)疾  病？  病例90  發(fā)作性面部潮紅伴頭暈、心悸、發(fā)熱——類癌綜合征？  病例91  應用抗生素后的黃疸、發(fā)熱——藥物性肝炎？  病例92  急性多漿膜腔積液——從仔細的體格檢查中尋找鑒別診斷線索  病例93  血性胸、腹腔積液——結核？腫瘤？  病例94  胸腹腔積液、肝大——右心功能衰竭？  病例95  全身水腫、腹腔積液、低清蛋白血癥——腎  病綜合征？  病例96  大量腹腔積液——巴德一吉亞利綜合征？——溶栓治療無效  病例97  腹腔積液，腹膜后淋巴結腫大——腫瘤還是結核？  病例98  腹腔積液、腹部包塊伴腸道癥狀——消化系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)？  病例99  腹腔積液、腹部包塊——腹腔腫瘤？  病例100  腹脹、腹圍增加5年——正規(guī)抗結核治療無效  病例101  腹脹2個月——腹腔鏡檢查未能確診罕見病例  病例102  反復發(fā)熱、腹瀉——腸道感染？  病例103  腹瀉、脫發(fā)、皮膚色素沉著——內(nèi)分泌疾  ??？  病例104  多發(fā)皮贅、腹痛、腹瀉——Cowden綜合征？  病例105  進行性吞咽困難、腹腔腫物——賁門癌不能確診  病例106  皮疹、腹痛、腹瀉、吞咽困難——消化系疾  ??？  病例107  17年不明原因腹瀉——是簡單的吸收不良嗎？  病例108  間斷活動后乏力、心悸、氣短3年——藍色橡皮大皰痣綜合征？  病例109  間斷嘔吐12年、腹腔積液10年——C1酯酶抑制物缺乏癥？  病例110  隨呼吸移動的“腹塊”——腹繭癥  病例111  腹腔“雞蛋樣”包塊——腸系膜腫物？參考文獻北京協(xié)和醫(yī)院常用實驗室檢查正常參考值主題詞索引后記

章節(jié)摘錄

插圖：下一步需要明確的是CP的病因：①膽系結石：中國最為常見，是我國CP與其他國家不同之處。②酒精性：文獻報道經(jīng)典酒精性CP的飲酒量常需達到每日乙醇（40～150）g×（5～12）年以上，具體的時間及飲酒量各家報道不一，可能與人種及人群的易感性有關。酒精引起CP的原因并不是非常清楚，主要學說有：酒精本身或其代謝物的毒性，損傷了胰腺的腺泡細胞，導致胰實質的損傷和纖維化；酒精刺激胰腺的分泌，使胰液的胰酶和蛋白質的含量增加，鈣離子濃度增高，形成小的蛋白栓阻塞小胰管，導致胰腺結構發(fā)生改變。患者雖有3年每天35g乙醇攝入史，但酗酒的量及時間均不滿足，且患者胰腺炎的急性發(fā)作只有一次是在飲酒后，其余均是在高脂肪餐后。因此，診為酒精性慢性胰腺炎的證據(jù)不足，酒精可能為患者癥狀加重的誘發(fā)因素。③代謝性：高鈣血癥、高甘油三酯血癥，應行相關實驗室檢查。④其他少見病因：如遺傳性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺分裂、囊性纖維化等。胰腺分裂是青少年CP相對常見的病因，但均無明確支持點。

后記

本書構思于2007年，適逢我科老主任、臨床內(nèi)科學、消化學泰斗張孝騫教授誕辰110周年。北京協(xié)和醫(yī)院消化科是20世紀50年代初由張孝騫教授創(chuàng)立的國內(nèi)首家消化專科，先后成就了潘其英、文士域、陳敏章、潘國宗、陳壽坡、陳元方、貝濂、陸星華等一批消化學方家。半個多世紀以來，在張孝騫以及陳敏章、潘國宗、陸星華、柯美云老主任們的帶領下，早在20世紀80年代北京協(xié)和醫(yī)院消化科就成為國家教委博士學位授予點、消化內(nèi)科博士后流動站、國家級消化藥物臨床試驗基地和國家級消化?？评^續(xù)教育基地；新世紀初進而成為國家教委的重點學科、衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓基地及國家消化內(nèi)鏡培訓中心。張孝騫教授畢生治學嚴謹、勤學不輟，以拯救患者生命和解除患者痛苦為己任，時刻跟蹤醫(yī)學發(fā)展最新動態(tài)。重視實踐，堅持用科學態(tài)度對待每一個病例，并視同于一個研究課題。這種精神和做法始終影響著協(xié)和，特別是協(xié)和消化科一代代醫(yī)師的成長。他一生保持著記錄經(jīng)治疑難病例的習慣，留下許多寶貴的“小冊子”，成為協(xié)和內(nèi)科解疑釋惑的錦囊。張老辭世后，大家十分期望能讓他“小冊子”中的臨床思維重煥光彩，指引后人，但因種種原因一直未能遂愿。在紀念張孝騫教授誕辰110周年之際，我們擬將消化科近年來的疑難病例診治思維整理成冊，以饗讀者。這是北京協(xié)和醫(yī)院消化科全體同仁向張孝騫老主任奉上的一份答卷，更是對其最好的追懷。為使張老滿意，我們的病例多是近5年內(nèi)比較典型的疑難或特色病例，多數(shù)病例不僅住院資料記錄較齊全，而且還有隨訪記錄，隨著計算機以及數(shù)碼等技術的普及，亦收集留存了相關影像資料，便于讀者梳理借鑒。這些患者，絕大多數(shù)轉診多家醫(yī)院，病情復雜，治療棘手。面對每一病例，我們一次次體會著張孝騫教授的名言：“如履薄冰，如臨深淵”；環(huán)顧堆積如山的病歷資料、齊全的檢查結果，如何從雜亂無章的初診中，一步步抽絲剝繭，明確診斷？本書著重對病例診治時臨床思維的過程進行了詮釋。

編輯推薦

《北京協(xié)和醫(yī)院消化疑難病剖析111例》由中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社出版。

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