冠狀動脈搭橋術(shù)后再次血運(yùn)重建策略

內(nèi)容概要

冠狀動脈搭橋術(shù)是冠心病治療史上最重要的突破之一。自從19世紀(jì)60年代第一例冠狀動脈搭橋手術(shù)實(shí)施以來，經(jīng)過幾代心血管醫(yī)師的不懈努力和探索，冠狀動脈搭橋術(shù)已成為冠心病最重要的治療手段。目前，全世界接受搭橋手術(shù)的患者已有數(shù)千萬例，僅美國每年接受搭橋手術(shù)的患者即達(dá)到50萬例。我國于20世紀(jì)70年代開展了搭橋手術(shù)，盡管起步較晚，但手術(shù)數(shù)量持續(xù)遞增，根據(jù)2008年的資料，全國當(dāng)年接受搭橋手術(shù)的患者已超過14萬例。
然而，橋血管的退化或閉塞卻是困擾心血管醫(yī)師和患者的重要難題。大隱靜脈是目前最常用的血管橋，而靜脈橋血管在術(shù)后1年即可出現(xiàn)粥樣硬化病變，至術(shù)后10年通暢率只有60％。內(nèi)乳動脈橋盡管通暢率高，但畢竟應(yīng)用非常有限。據(jù)此推算，我國每年都會新增數(shù)萬例因橋血管閉塞而亟須再次治療的患者，搭橋術(shù)后的再次血運(yùn)重建問題已成為臨床醫(yī)師不可回避的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。由于二次搭橋治療風(fēng)險極大，因此經(jīng)皮介入治療成為橋血管病變的重要治療手段。由于橋血管病變特殊的組織病理學(xué)特點(diǎn)，其介入術(shù)后再狹窄和不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于自身血管病變。再狹窄、遠(yuǎn)端血栓栓塞以及非介入病變的持續(xù)進(jìn)展是靜脈橋血管病變介入治療目前面臨的主要挑戰(zhàn)。近年來，橋血管介入治療領(lǐng)域已經(jīng)取得了較大進(jìn)展，藥物洗脫支架的應(yīng)用，以及多種新型血栓保護(hù)裝置的問世等使這一領(lǐng)域成為研究的熱點(diǎn)之一。但目前，橋血管介入治療領(lǐng)域仍處于探索階段，有關(guān)該領(lǐng)域的專著幾近空白。

書籍目錄

第一章 冠狀動脈旁路移植術(shù)的歷史回顧
　第一節(jié)　冠狀動脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史
　第二節(jié)　冠狀動脈橋血管的選擇和預(yù)后
第二章 靜脈橋血管病變的病理生理特點(diǎn)
第三章 再次冠狀動脈旁路移植術(shù)
　第一節(jié)　旁路移植術(shù)后橋血管對自身動脈的影響
　第二節(jié)　再次冠狀動脈旁路移植的風(fēng)險評估
　第三節(jié)　再次冠狀動脈旁路移植的主要挑戰(zhàn)和預(yù)后
　第四節(jié)　再次冠狀動脈旁路移植的手術(shù)指征和圍術(shù)期管理
　第五節(jié)　再次冠狀動脈旁路移植的策略和技巧
　第六節(jié)　多次冠狀動脈旁路移植手術(shù)
第四章 橋血管造影技巧
　第一節(jié)　橋血管解剖
　第二節(jié)　橋血管造影技巧
第五章 橋血管介入治療策略
　第一節(jié)　靜脈橋血管病變介入治療的主要風(fēng)險及應(yīng)對策略
　第二節(jié)　直接支架置人策略
　第三節(jié)　靜脈橋血管病變的風(fēng)險評估
　第四節(jié)　橋血管吻合口病變介入治療
　第五節(jié)　動脈橋血管介入處理
　第六節(jié)　經(jīng)橈動脈路徑處理橋血管病變
第六章 橋血管介入治療的器械選擇
　第一節(jié)　指引導(dǎo)管
　第二節(jié)　導(dǎo)引導(dǎo)絲
　第三節(jié)　球囊
　第四節(jié)　支架
　第五節(jié)　藥物洗脫支架在靜脈橋血管介入中的地位
　第六節(jié)　血栓保護(hù)裝置
第七章 橋血管介入治療并發(fā)癥及其防治
　第一節(jié)　無復(fù)流或慢血流
　第二節(jié)　夾層
　第三節(jié)　穿孔
第八章 影像學(xué)在橋血管介入治療中的應(yīng)用
　第一節(jié)　多層螺旋CT
　第二節(jié)　血管內(nèi)超聲
　第三節(jié)　血流儲備分?jǐn)?shù)
　第四節(jié)　光學(xué)相干斷層成像
第九章 輔助介入治療手段在橋血管病變中的應(yīng)用
　第一節(jié)　冠狀動脈內(nèi)超聲溶栓技術(shù)
　第二節(jié)　冠狀動脈定向斑塊旋切術(shù)
　第三節(jié)　血栓保護(hù)裝置和血栓抽吸裝置
　第四節(jié)　激光血管成形術(shù)

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：插圖：（一）心肌保護(hù)1.逆行灌注隨著外科技術(shù)的不斷提高，再次旁路移植的死亡率逐年下降，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于首次旁路移植手術(shù)。這其中很大一部分原因是圍術(shù)期心肌梗死，克里夫蘭醫(yī)學(xué)基金的結(jié)果顯示，再次手術(shù)患者死亡原因85％是心血管源性的。更進(jìn)一步的，再次手術(shù)患者住院死亡中67％是由于發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死∞，H0。再次手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死因素眾多，包括由于遠(yuǎn)段冠狀動脈彌漫陛病變造成的不完全再血管化、靜脈橋血栓形成、IMA血管橋閉塞、靜脈橋粥樣硬化栓子引起的栓塞、旁路手術(shù)造成的心肌損傷、動脈橋血流量不足、術(shù)前心肌梗死，以及PrrcA的并發(fā)癥。但術(shù)中心肌保護(hù)不充分主要有兩個原因：①原有的靜脈橋粥樣硬化斑塊脫落造成冠狀動脈栓塞；②在再次手術(shù)中，心肌順行灌注未達(dá)到預(yù)期效果。目前，多數(shù)心臟中心認(rèn)為再次旁路移植手術(shù)中采用冠狀靜脈逆行灌注結(jié)果要優(yōu)于單純順行灌注。在再次旁路移植手術(shù)中，自身冠狀動脈以及橋血管存在著多處狹窄與閉塞，冠狀動脈循環(huán)要復(fù)雜得多。例如，在再次旁路移植手術(shù)合并左主干病變者更容易導(dǎo)致心功能不全與死亡。順行灌注容易導(dǎo)致靜脈橋血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊脫落，造成冠狀動脈栓塞。發(fā)現(xiàn)逆行灌注不但能夠灌注已經(jīng)結(jié)扎的橋血管區(qū)域心肌，即使未再血管化的心肌也能得到灌注。而且逆行灌注還能把一些已經(jīng)脫落的粥樣硬化碎片從冠狀動脈切口沖出。也就是說，逆行灌注不但能夠預(yù)防橋血管粥樣硬化斑塊脫落，而且能夠治療某些斑塊脫落后造成的栓塞。Shefie等回顧認(rèn)為在再次旁路移植手術(shù)中未使用逆行灌注是死亡的最大的獨(dú)立預(yù)測因素。對于內(nèi)乳動脈到前降支通暢的再次旁路移植患者，逆行灌注在心肌保護(hù)方面也有很大優(yōu)勢。通常內(nèi)乳動脈到前降支為原位移植，在順行灌注時需臨時將內(nèi)乳動脈夾閉，但因患者自身冠狀動脈往往嚴(yán)重狹窄，灌注效果并不滿意，不得不結(jié)合全身降溫的方法，而且在分離過程中往往容易損傷夾閉的內(nèi)乳動脈，曾經(jīng)有人為了避免分離內(nèi)乳動脈，在術(shù)前介入下在內(nèi)乳動脈近端放入球囊，術(shù)中臨時阻斷血流。逆行灌注則不存在這些問題，即使在狹窄遠(yuǎn)端的心肌仍能得到良好的灌注，而且實(shí)驗(yàn)表明，冠狀動脈近端狹窄越嚴(yán)重，逆行灌注效果越優(yōu)于順行灌注。逆行灌注中同樣也存在一些缺點(diǎn)，冠狀靜脈竇插管的位置是至關(guān)重要的。插管太深，心大靜脈不能被很好灌注，心肌灌注不充分；插管太淺，灌注管極易脫落到右心房。靜脈瓣膜有時也會影響灌注效果。部分右心室的靜脈血直接引流回右心房，而不經(jīng)過冠狀靜脈竇，因此右心室、左心室后壁以及室間隔后部往往心肌保護(hù)不充分?；谶@一點(diǎn)，許多人選擇逆行灌注與順行灌注相結(jié)合的方法，或者當(dāng)遠(yuǎn)端吻合口完成后，從橋血管直接灌注。2.原有靜脈橋處理方法原有靜脈橋的處理方法也是術(shù)中心肌保護(hù)成敗的關(guān)鍵。過去的原則是超過5年的靜脈橋在再次手術(shù)中需要全部替換，因?yàn)榧词乖煊帮@示非常光滑通暢的橋血管，組織學(xué)仍可見到粥樣硬化病變。但是，再次手術(shù)血管取材受到很大限制。同時，結(jié)扎橋血管面臨著很大的栓塞風(fēng)險。

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《冠狀動脈搭橋術(shù)后再次血運(yùn)重建策略》是由人民衛(wèi)生出版社出版的。

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