地位與健康

前言

我國是一個農民大國，2011年，我國的城市化率才剛剛突破50％，還有將近一半人口生活在農村。在城市中，還有2億多人屬于農民工，從社會意義上講，這部分人中很大一部分還是農民?？梢哉f，雖然我們在經濟上已經進入了工業(yè)社會的中期階段，但是在社會結構上，我國依然是一個農民大國。農民構成了我國社會結構中龐大的底層，是占人口絕大多數的一個部分。    提高我國農民的健康水平是提高我國人口素質的關鍵。當前，城鄉(xiāng)居民的健康水平還存在很大的差距，農民在預期壽命、死亡率、兒童身體發(fā)育等各項健康指標上與城市居民存在著很大差距。居民的健康狀況是衡量一個國家或者地區(qū)經濟社會發(fā)展狀況的綜合指標。城鄉(xiāng)居民健康水平的差距實際上是我國城鄉(xiāng)經濟社會差距的一個表現，因此，加快農村發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)差距是縮小城鄉(xiāng)居民健康差距、提高農民健康水平的基礎和前提。    新中國成立以來，我國城鄉(xiāng)居民的健康狀況有了巨大的改善，城鄉(xiāng)居民的人均預期壽命大幅度提高，這是一個了不起的成就。這一成就的取得很大程度上要歸功于中國在經濟發(fā)展水平還比較低的條件下，在農村率先建立起了比較好的基本醫(yī)療服務體系，特別是中國農村的合作醫(yī)療制度和“赤腳醫(yī)生”制度。這對農村居民健康水平提高起了至關重要的作用，世界衛(wèi)生組織對此作了高度的評價，認為是發(fā)展中國家解決農村醫(yī)療問題的典范。    中國農村率先改革，在農村推行家庭聯產承包責任制，把土地等其他生產資料承包給農民，農民獲得了土地的使用權，獲得了生產經營自主權，這調動了廣大農民的生產積極性，解放了生產力，農業(yè)生產、農村經濟都有很大發(fā)展，農村社會也發(fā)生了很大的變化。但是因為各種原因，農村第二步改革被推遲了，在原來計劃經濟體制條件下形成的城鄉(xiāng)二元經濟社會結構不僅沒有被破除，有些方面還更加嚴重了。在經濟上城鄉(xiāng)收入差距，改革初期是縮小的，后來反而擴大了。在社會方面，雖然宣布實行義務教育，但很多農村還是靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)集資來辦的，農村已建的合作醫(yī)療體系，因為村集體經濟衰弱，無力支撐，衛(wèi)生部門的力量主要在城市，所以農村三級醫(yī)療網多數弄得網破人散，許多農村的“赤腳醫(yī)生”所剩無幾了。我2001年底參加過一次中央領導同志在中南海召開的農村工作座談會。會上有位部門的領導同志專門講了他對中部地區(qū)一個縣的農村合作醫(yī)療破敗狀況的調查。得出一個結論，當時的農村合作醫(yī)療已經不僅是名存實亡，而且是名亡實亡，當地的青年農民已經不知“合作醫(yī)療”、“赤腳醫(yī)生”為何物了。當時的農村經濟狀況好了，溫飽問題已經解決了，但是缺醫(yī)少藥的狀況比改革開放前還嚴重了。許多農民得了病，只好“小病拖，大病抗”。有些農民大病拖成重病，住了醫(yī)院，即使幸運，治好了，也要背一身債，成了困難戶，多少年翻不過身來。這種因病致貧戶還占有不小的比例。他講時，舉了很多例證，有名有姓，有事實，有數據，最后，他建議中央要重視并采取措施解決農村缺醫(yī)少藥的嚴重問題。他講完，主持座談會的領導同志就站了起來，對大家講，都說改革開放以后什么都好了，成績怎樣怎樣，事實并非完全如此。剛才講的農村現在缺醫(yī)少藥的情況比人民公社時期還不如，就是一例。這是個大問題，事關直接影響廣大農民群眾健康和素質的重大問題，也是事關農村脫貧致富的大問題。會議以后，要專門研究，制定相應的政策和措施來解決這個大問題。2002年6月，中央召開了全國農村醫(yī)療衛(wèi)生工作會議，專門研討重建農村醫(yī)療體系等問題。2002年11月，中共十六次代表大會的政治報告中，提出要“建立適應新形勢要求的衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保健體系，著力改善農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平”。2003年，中共中央國務院決定，在農村建立新型農村合作醫(yī)療制度。開始，“新農合”的標準比較低，國家出20元，農民出10元。經過近幾年的努力，現在“新農合”已經基本覆蓋到全部農村，有8億多農民加入了“新農合”，隨著財力的增長，標準也提高了。2010年，政府出240元，農民出60元，這樣，農民看病、住院的費用，很大一部分能報銷了，有效地緩解了看病難、看病貴的問題。    但是，應該看到，農民的健康問題不僅僅是看病難、看病貴的問題。在工業(yè)化、城市化和現代化進程中，農民的健康面臨著比以往更多的新威脅。作為一個龐大的社會底層群體，農民承受著比其他群體更多的健康風險。工業(yè)化帶來的環(huán)境污染、食品安全等更多地威脅著農民的健康，由工業(yè)化帶來的各種職業(yè)病和職業(yè)風險，其主要威脅群體也是農民工。但是，新中國成立以后，在計劃經濟體制的背景下，農民和農民工的社會權利“天然地”被排斥在國家正式體制的保障之外。雖然，近10年來已有了很大的改善，但是城鄉(xiāng)二元經濟社會結構仍未破除。農民作為一個身份群體，還只能主要依靠傳統(tǒng)家庭的力量來抵抗現代化的系統(tǒng)風險。缺乏應有的體制保護，健康權利缺失仍然是當前農民健康面臨的深層次問題。    一般來說，經濟社會發(fā)展將帶來人的健康水平的提高，但是當我們檢視中國農民的健康狀況時，可以看到，從1990年代起，農民的健康狀況，特別是青壯年勞動力的健康狀況卻出現了一個顯著的下降態(tài)勢。這恰恰反映了20世紀90年代中期以來農村的發(fā)展狀況：農村經濟社會發(fā)展緩慢，農民相對經濟社會地位的下降。從這一點來說，如何改善中國農民的健康問題，不僅僅是改善其醫(yī)療問題，而更主要的是必須要破除城鄉(xiāng)二元經濟社會結構，實行城鄉(xiāng)一體化，從而使綜合的農村經濟社會全面發(fā)展和農民權利得到應有的保護。這一問題還非常值得研究。    趙衛(wèi)華同志撰寫的《地位與健康——農民的健康風險、醫(yī)療保障及醫(yī)療服務可及性》一書從城鄉(xiāng)關系和農民的社會經濟地位這樣一個宏觀的社會學命題出發(fā)，研究了當前農民的健康狀況和健康風險，新型農村合作醫(yī)療制度對緩解農民看病難、看病貴的作用和效果，現有的醫(yī)療服務體系對農民醫(yī)療服務可及性的影響問題。書中通過大量翔實的數據展現了城鄉(xiāng)經濟社會差距以及城鄉(xiāng)居民的健康差距；揭示了工業(yè)化進程中農民所面臨的不斷增加的健康風險，分析了當前農民工職業(yè)病防治面臨的制度困境；對新型農村醫(yī)療保障的制度績效進行了全方位的分析和評估，并對當前農村醫(yī)療服務體系的狀況，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況進行了調研分析。該書比較全面地分析了當前提高農民健康水平所面臨的種種問題和困境，是一本視野開闊、有價值的研究農民健康問題的書，很值得一讀。    陸學藝    2012年9月20日

內容概要

　　《地位與健康：農民的健康風險、醫(yī)療保障及醫(yī)療服務可及性》分析了當前農民工職業(yè)病防治面臨的制度困境，對新型農村 醫(yī)療保障的制度績效進行了全方位的分析和評估，并對當前農村醫(yī)療服務 體系的狀況，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況進行了調研分析，是一本視野開闊、有價值的研究農民健康問題的書，很值得一讀。本書將農民 的健康風險、醫(yī)療保障及醫(yī)療服務等問題置于工業(yè)化大背景下，提出了工 業(yè)化中期“財富向上積聚，風險向下積聚”、“從勞動致富到財富致富” 的判斷，從而回答了“貧困化與健康風險出現疊加效應”的深層原因。

作者簡介

趙衛(wèi)華，山東單縣人?，F就職于北京工業(yè)大學人文社會科學學院人力資源研究中心。先后畢業(yè)于山東大學社會學系、中國社會科學院研究生院，獲社會學碩士、博士學位。主要研究領域為社會結構、消費社會學、社會保障。曾發(fā)表《消費的社會結構意義》、《北京市階層結構的狀況與特點》、《消費社會的議題》等多篇學術論文，參與多部著作的寫作。參與中國社會科學院社會學所“當代中國社會結構變遷研究”、國務院發(fā)展研究中心“中國農村公共保健籌資與農村基本醫(yī)療保障制度研究”等多項課題；主持國家社科基金青年課題“農村新型合作醫(yī)療制度研究”、北京市課題“北京市農村醫(yī)療衛(wèi)生體制建設研究”等各類課題10項。

書籍目錄

第一編  農民的健康風險第一章  社會經濟地位與健康  一 健康是什么  二 什么決定了我們的健康  三 社會經濟地位、權利與健康第二章  城鄉(xiāng)二元社會結構與城鄉(xiāng)居民健康差距  一 城鄉(xiāng)二元的社會體制  二 農村和農民的貧困化  三 城鄉(xiāng)居民健康差距第三章  工業(yè)化進程中農民的健康風險  一 財富向上積聚，風險向下積聚  二 當前農民面臨的各種健康風險  三 健康權的博弈第四章  職業(yè)?。恨r民工的致富噩夢  一 開胸驗肺：農民工的職業(yè)病這樣進入公眾視野  二 農民工是職業(yè)病的主要受害者  三 國家的職業(yè)病防治和診療力量嚴重不足  四 職業(yè)病防治：如何惠及農民工？  第二編  新型農村合作醫(yī)療：能否守護農民的健康第五章  看病難、看病貴與新型農村合作醫(yī)療制度的建立  一 新型農村合作醫(yī)療制度建立的背景  二 新型農村合作醫(yī)療制度的建立  三 新型農村合作醫(yī)療的研究狀況及本研究關注的問題第六章  新型農村合作醫(yī)療制度與農民醫(yī)療服務可及性  一 醫(yī)療服務可及性的含義及影響因素  二 當前我國農民的醫(yī)療服務可及性  三 可及性和公平性：農民醫(yī)療服務可及性的分析框架第七章  新型農村合作醫(yī)療制度與農民就醫(yī)行為變化  一 農民的疾病觀念與就醫(yī)行為  二 醫(yī)療保障制度對就醫(yī)行為的影響  三 新型農村合作醫(yī)療制度與農民就醫(yī)行為的變化第八章  新型農村合作醫(yī)療籌資機制與農民醫(yī)療服務可及性  一 新型農村合作醫(yī)療籌資模式的新變化  二 新型農村合作醫(yī)療籌資模式的公平性分析  三 新型農村合作醫(yī)療繳費的影響因素分析  四 新型農村合作醫(yī)療籌資模式探討第九章  新型農村合作醫(yī)療補償模式與農民醫(yī)療服務可及性  一 新型合作醫(yī)療的主要補償機制和方法  二 不同補償模式下實際補償的總體情況  三 不同補償模式下的補償公平性分析  四 完善新型農村合作醫(yī)療制度補償機制的探討第十章  新型農村合作醫(yī)療制度運行的社會評價  一 農民對新型農村合作醫(yī)療制度的評價  二 完善新型農村合作醫(yī)療的政策建議    第三編  農村醫(yī)療服務：能否質優(yōu)價廉第十一章  農村醫(yī)療服務體系的現狀  一 農村醫(yī)療系統(tǒng)的現狀  二 當前農村醫(yī)療服務體系存在的問題  三 農民對各級醫(yī)療機構的就醫(yī)選擇第十二章  新型農村合作醫(yī)療制度與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展  一 新型農村合作醫(yī)療制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的影響  二 新農合實施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的影響——W縣調查后記

章節(jié)摘錄

當前，很多研究都很關注城鄉(xiāng)居民之間的健康不平等問題。對于這種不平等，很多研究是從經濟收入上找原因。在現有文獻中，大多數文獻都認為農民難以應對健康風險沖擊的根本原因是由于農民缺乏財富積累，即所謂的“因貧致病”。根據福利經濟學的基本原理，認為市場機制在配置健康資源中存在嚴重的缺陷，若要提高農民應對健康風險的能力，政府必須加大對農村健康服務的投資力度。但是，加大政府的衛(wèi)生投入能夠在多大程度上降低農民的健康風險，學者們并沒有做更深入的討論。    農民的健康問題主要表現為“因病致貧”和“因貧致病”，貧困導致健康狀況的惡化，而健康狀況的惡化進一步導致了貧困，如何打破這種惡性循環(huán)，不是單靠政府加大衛(wèi)生投入就能夠做到的。首先，我們必須要分析農民面l臨哪些健康風險。其次，農民是否擁有或者擁有多少避免健康風險的權利。再者，提高農民健康是增加衛(wèi)生服務的投入還是全面增進農民健康的權利更有效。    對于這3個問題的不同回答，會導致不同的社會政策走向。當前，加大對農村衛(wèi)生事業(yè)的投入成為改善農民健康狀況的最重要的社會政策，以新型農村合作醫(yī)療制度的建立和農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的加強為標志，我國農村衛(wèi)生事業(yè)站在了一個新的起點上。但是，健康水平的提高是社會全面發(fā)展的結果，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展只是其中的一個方面，甚至不是最重要的方面，如很多研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生費用的提高與健康狀況的提高并不必然是一種線性相關關系，人一生醫(yī)療費的90％都用于生命的最后幾年。    今天，當審視農民的健康時，我們發(fā)現，正是上述權利不足使得農民的健康存在很大的風險。在導致這些不平等的各種因素中，社會經濟地位不平等、社會權利不平等對健康的影響尤其值得關注。當我們探討社會經濟地位與健康數量關系時，我們能夠看到的僅僅是二者之間的靜態(tài)關系，而當我們從社會經濟地位背后的權利差異上尋找它與健康的關系時，我們就可以從動態(tài)上發(fā)現健康不平等的形成機制是怎樣的。    P20-21

后記

我的主要研究方向是消費分層問題，研究醫(yī)療問題源于一個偶然的機會。2003年我國開始試點新型農村合作醫(yī)療制度，在世界銀行的支持下，國務院發(fā)展研究中心成立了一個研究中國醫(yī)療體制改革問題的課題組，農村醫(yī)療是其中的一個子課題，由國務院發(fā)展研究中心韓俊老師負責，本人有幸成為課題組的成員。當時參與分析了百村調查的數據，并根據這些數據寫了一個有關新型農村合作醫(yī)療的評估報告，該報告分3期刊登在《國研報告》上。這份報告受到國家和社會的重視。從寫作這個報告起，我對中國農村醫(yī)療的研究也就放不下了。    2005年我申請了國家社會科學基金的青年項目，對新型農村合作醫(yī)療制度進行績效評估。在調查新型農村合作醫(yī)療制度實施的過程中，我感覺農民看病難、看病貴的問題不是一個新型合作醫(yī)療制度所能解決的，這是一個系統(tǒng)工程。它涉及農民的收入水平和支付能力、城鄉(xiāng)關系等一系列深層次的社會問題。這些問題從根本上說，涉及農民這個群體如何平等地享有各項社會權利的問題。從農村合作醫(yī)療制度效果到農民的健康問題，再到農村醫(yī)療體系問題，每一個環(huán)節(jié)，我們都能看到城鄉(xiāng)差距、農民經濟社會地位低下所帶來的健康不平等。所以對農村醫(yī)療的研究也成了一個無法結題的課題。在新型農村合作醫(yī)療制度評估的課題結題之后，這方面的研究卻無法結束。本書即是在這個課題基礎上擴充的結果。    近兩年，隨著新型農村合作醫(yī)療制度的實施，農民的看病難問題似乎不再是一個熱點問題了。但是，筆者認為，新農合充其量只是在一定程度上提高了農民的醫(yī)療支付能力，而并不能解決農民健康狀況惡化的問題。一般來說，健康水平的提高與經濟發(fā)展水平是正相關的，在整理農民健康狀況的統(tǒng)計資料時，我震驚地發(fā)現，20世紀80年代中期以后，農村青壯年勞動力的健康狀況絕對地下降了，其死亡率、兩周患病率都有不同程度的上升。在經濟迅速發(fā)展，人民生活水平迅速提高的階段，一個最大的勞動力群體的健康狀況絕對下降是不正常的，也是不應該的。這意味著，今天的發(fā)展是在拿一個群體的健康換取社會財富，是一種涸澤而漁的做法。從個體來說，是一個個家庭受到了傷害，從全社會來說，是我們國家的勞動力資源受到了損害。這背后的根源，其實是我國城鄉(xiāng)關系的嚴重失衡。    當前，我國已經進入職業(yè)病的高發(fā)期，農民工是職業(yè)病的主要受害者。有一位做勞工問題的學者告訴我，他在做塵肺病人的訪談，原以為做100個個案就可以窺見這個群體的大概面貌，但是，當他走進村子，100多個個案訪談做下來后，發(fā)現每一個個案背后都有不一樣的血淚故事。很多事實是觸目驚心的、令人痛心的。張海超“開胸驗肺”以一種悲情的方式把農民工的職業(yè)病困境帶進了公眾視野，但是這個問題的解決幾乎還沒有開始。我國患職業(yè)病的人數巨大，卻沒有一個完全的統(tǒng)計資料，這些年來職業(yè)病診療機構和醫(yī)療人員不但沒有增長，反而在萎縮，有關職業(yè)病的文獻在20世紀80年代末期以后也迅速減少了，這與職業(yè)病人不斷增加的趨勢是背道而馳的。職業(yè)病頻發(fā)，國家、社會和研究人員對這個問題的關注卻很不夠。當前，由各種職業(yè)病維權帶來的社會沖突和社會矛盾不斷出現，農民工的勞動保護和職業(yè)病治療已經到了刻不容緩的地步了，非常希望國家能夠重視勞動者的職業(yè)保護，加大監(jiān)管力度，從源頭上解決這個問題；也非常希望那些得了職業(yè)病的工人能夠得到有效的治療。    當前，新醫(yī)改正在各地展開，取得了很大的成就。就解決農民看病難、看病貴問題而言，筆者認為，在我國這樣一個城鄉(xiāng)差距巨大的國家，控制醫(yī)療價格、提供質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務至關重要。在西方國家，什么樣的醫(yī)療價格是一個博弈的結果，發(fā)達的資本主義國家內部，其醫(yī)療體系的差別也非常大。美國是醫(yī)療價格非常高的國家，雖然美國人富有，人口也不多，但是高昂的醫(yī)療費用對美國以及美國中產階級來說，仍然是一個非常沉重的負擔。對于我國這樣一個有13億人口的大國來說，高醫(yī)療價格對國家來說是難以負擔的。而對于收入水平遠低于城市居民的農民來說，即使有新農合的補助，也很難承受城鄉(xiāng)一體化的、城市居民尚且難以承受的醫(yī)療高價格。所以，醫(yī)改是沒有什么藍本的，關鍵是讓13億人，特別是農民能夠享受到廉價的基本醫(yī)療服務，得了大病能夠看得起。    本書付梓了，但只能算是一個階段的工作畫上了句號，很多問題還亟待深入研究，特別是書中有關醫(yī)療服務體系問題的探討，還非常膚淺，甚為慚愧。本人水平所限，書中難免掛一漏萬，敬請廣大讀者批評指正。    本書的完成得益于很多人的幫助，我要對他們表達我最誠摯的謝意！首先，感謝國家社科基金的資助以及社科基金匿名評審人的中肯評價和辛苦勞動。其次，感謝在本課題調研中給予我大力支持的衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生部門的相關領導和工作人員，沒有他們的支持，本書的完成是不可能的。如在湖南調研時，正值盛夏，酷熱難耐，正是由于當地衛(wèi)生部門的無私幫助，才使調研順利完成，至今令我感動不已。再者，感謝所有對本課題的完成給予幫助的眾多老師和朋友。尤其要感謝陸學藝老師、韓俊老師、唐鈞老師在課題研究中給予的非常有價值的指導，感謝盧海元師兄、周批改師兄、劉金偉博士、姜海珊博士、黃梅博士、王麗珂博士在課題調研中給予的大力支持和幫助，感謝北京工業(yè)大學、湘潭大學的老師和同學們在課題調查中付出的辛苦勞動。最后，感謝北京工業(yè)大學211辦和人文學院對本書出版給予資助，感謝唐軍老師、吳力子老師對本書出版的大力支持，感謝社科文獻出版社的鄧泳紅女士、王頡老師、高振華編輯，沒有他們的大力支持和辛勤勞動，本書不可能順利出版。

編輯推薦

《地位與健康(農民的健康風險醫(yī)療保障及醫(yī)療服務可及性)》由趙衛(wèi)華所著，決定人們健康的不僅是病毒和病原體，更是經濟社會地位。    城鄉(xiāng)居民健康狀況的差異與城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展的差距密切相關，這種相關性的背后，則是城鄉(xiāng)居民在社會權利，特別是健康權利方面的巨大差距。    農民的經濟社會地位決定了他們的健康風險，社會經濟地位低下、社會權利貧困是當前農民健康問題的深層次根源。當前提高農民的健康水平，首先是改善其經濟社會地位，增強其社會安全和職業(yè)安全，降低其鍵康風險，提高其收入和社會保障水平，改變其生活狀態(tài)。    農村醫(yī)療體系建設的方向應該是為收入水平較低的農民提供質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務；醫(yī)療要防治結合，重防；大病要充分發(fā)揮社會互助的作用，擴大新農臺的統(tǒng)籌范圍。

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