出版時(shí)間:2011-3 出版社:湖南科技出版社 作者:湖南省衛(wèi)生廳 頁(yè)數(shù):356
內(nèi)容概要
由湖南省衛(wèi)生廳編著的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》堅(jiān)持科學(xué)、規(guī)范、適宜、簡(jiǎn)化和可操作性的原則,在總結(jié)原《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上修訂而成。本次修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法,并對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)及病例質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、醫(yī)患溝通記錄、部分檢查和治療申請(qǐng)、報(bào)告單、表格式病歷及附錄進(jìn)行了修改,在病案管理部分增加了對(duì)電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書(shū)寫(xiě)管理,更重視病歷書(shū)寫(xiě)及其質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性和可操作性,旨在促進(jìn)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的診療行為,全面提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。
書(shū)籍目錄
病歷書(shū)寫(xiě)法規(guī)性文件
湖南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
第一章概述
第二章病歷書(shū)與規(guī)范
第三章住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
第四章病案管理
附錄
章節(jié)摘錄
版權(quán)頁(yè):插圖:(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè),也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
編輯推薦
《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》是由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版的。
圖書(shū)封面
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