心臟起博與除顫

前言

過去的50年見證了電子工程世界的一個(gè)顯著的進(jìn)展，確切地說是一場革命。在眾多成就中，最著名的也許就是置入性心臟電子治療裝置的誕生和迅速普及應(yīng)用。第一臺起搏器的安裝距今已有近50年的歷史，而第一臺置入式除顫器的安裝只有20多年的時(shí)間，心臟再同步治療（CRT）的出現(xiàn)并成為心衰治療的有效輔助方法則僅有10年。自從置人性器械治療和監(jiān)測裝置的構(gòu)思并首次用于治療心臟疾患，它們的體積逐漸變小，壽命逐漸延長，質(zhì)量越來越可靠，并且越來越先進(jìn)。這是一個(gè)令我們這些一直有幸參與到其中的人們都感到驚奇的發(fā)展過程。精致小巧的起搏器不僅幫助改善了患者的生活，而且在不知不覺中使他們的健康得到最大程度的恢復(fù)。這些裝置在世界各地得到了越來越多的應(yīng)用，這進(jìn)一步證明了它們在減少多種心動(dòng)過緩和少數(shù)心動(dòng)過速導(dǎo)致的并發(fā)癥及死亡率上的價(jià)值。與20年前安裝的第一臺置人性心臟復(fù)律除顫器（ICD）相比，ICD已有了顯著的發(fā)展，但其過程與起搏器發(fā)展不盡相同。大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果讓我們確信，IcD不僅對已確診的惡性室性心律失?；颊哂袩o法估計(jì)的治療價(jià)值，而且還可以為即使沒有確診的心律失常病史的心臟性猝死的高?；颊咛峁╊A(yù)防性的一級保護(hù)。當(dāng)美國率先采用了早期預(yù)防性技術(shù)后，已有越來越多的國家逐漸接受一級預(yù)防的觀念。從而使這種精密又復(fù)雜的裝置便得到了更加廣泛的應(yīng)用。與起搏器或IcDs相結(jié)合的雙心室起搏（或所被稱作的心臟再同步治療，cRT），在過去的10年里已成為治療重癥心衰的一個(gè)重要方法。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，cRT作為一個(gè)有效的治療選擇不僅可以緩解心衰癥狀，還可以減少患者的住院頻率和死亡率。這本由呂斐、張澍教授及其同事所編寫的書給人以深刻的印象。作者均是在置人性心臟起搏與除顫理論、科學(xué)技術(shù)和臨床應(yīng)用領(lǐng)域的知名專家。這本書通俗易懂，內(nèi)容廣泛全面而又細(xì)致具體。主編不但承擔(dān)了大量的寫作T作，而且精心挑選出了其他作者，出色地完成這本優(yōu)秀作品。置入性心臟電子裝置的發(fā)展日新月異，該書準(zhǔn)確而又詳盡地展現(xiàn)了這個(gè)領(lǐng)域的現(xiàn)狀。它在手術(shù)技巧和風(fēng)險(xiǎn)，鎮(zhèn)靜麻醉，心臟復(fù)蘇，心臟監(jiān)測等相關(guān)問題上進(jìn)行了實(shí)用性的討論。本書所包含的內(nèi)容不僅可以為不同背景的讀者提供豐富的知識信息，還能在他們今后的職業(yè)生涯中提供不同的幫助。我衷心地祝賀和感謝所有為這本重要專著付出辛勤勞動(dòng)的專家們。

內(nèi)容概要

本書盡可能做到通俗易讀，以滿足心臟器械裝置置人和隨訪醫(yī)師、接受?？婆嘤?xùn)醫(yī)師，以及相關(guān)工程師及科研人員的需要。本書介紹了置人性器械治療的基本知識，這在優(yōu)化心臟病患者治療方面至關(guān)重要，我們希望在此方面對有關(guān)臨床醫(yī)師能有裨益。    本書作者均為從事電生理起搏專業(yè)多年經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床資深醫(yī)師和相關(guān)領(lǐng)域的器械工程師及科研人員。旨在推出第一部針對中國國情的覆蓋現(xiàn)代心臟起搏和除顫全方位知識的參考書籍，與同道共勉。

書籍目錄

第一篇　心電生理概論  第1.1章　基礎(chǔ)心臟電生理學(xué)  第1.2章　臨床心電生理學(xué)第二篇　心臟起搏治療心動(dòng)過緩  第2.1章　心臟起搏的歷史和現(xiàn)狀  第2.2章　心臟機(jī)械和起搏血流動(dòng)力學(xué)  第2.3章　起搏導(dǎo)線  第2.4章　起搏時(shí)間周期  第2.5章　經(jīng)靜脈心臟起搏器置人術(shù)  第2.6章　起搏器心電圖  第2.7章　起搏器的隨訪、程控和故障排除  第2.8章　心臟起搏治療和預(yù)防暈厥  第2.9章　ACC／AHA／HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南第三篇　心臟復(fù)律與除顫　第3.1章　置人性復(fù)律除顫器的歷史和現(xiàn)狀　第3.2章　心源性猝死及其危險(xiǎn)評估　第3.3章　預(yù)防心臟性猝死的ICD臨床試驗(yàn)及ICD置入指征　第3.4章　除顫導(dǎo)線　第3.5章　經(jīng)靜脈除顫器置人術(shù)和除顫閾值檢測　第3.6章  除顫器的調(diào)置、隨訪及故障排除　第3.7章　體外電轉(zhuǎn)復(fù)　第3.8章　心肺復(fù)蘇新指南及心臟驟停治療新進(jìn)展第四篇　心臟起搏治療心力衰竭　第4.1章　充血性心力衰竭的現(xiàn)代治療　第4.2章　生理性起搏和心臟再同步治療　第4.3章　經(jīng)靜脈置人左心室電極導(dǎo)線　第4.4章　外科置人左心室心膜起搏電極　第4.5章　心臟再同步治療的程控、隨訪和故障排除第五篇　其他有關(guān)起搏和除顫的臨床問題  第5.1章　心臟復(fù)律及器械置人時(shí)的麻醉術(shù)  第5.2章　外科置人起搏器及除顫器——個(gè)人經(jīng)驗(yàn)  第5.3章　電極導(dǎo)線拔除術(shù)  第5.4章　起搏器和除顫器的更換  第5.5章　起搏器及除顫器并發(fā)癥的處理  第5.6章　體外電磁干擾對起搏器和除顫器的影響  第5.7章　起搏器和除顫器病人非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期的處理  第5.8章　起搏器及除顫器的心電監(jiān)測及遠(yuǎn)程管理  第5.9章　心臟置入裝置的檢測功能  第5.10章　置入除顫器后患者的心理反應(yīng)及臨床處理第六篇　未來展望　第6.1章　心臟起搏與除顫的未來展望附錄1　心臟起搏與除顫學(xué)的常用術(shù)語附錄2　心臟起搏與除顫學(xué)的常用縮寫附錄3　經(jīng)靜脈CRT—D植入術(shù)(DVD)

章節(jié)摘錄

插圖：交感神經(jīng)纖維支配整個(gè)心臟。節(jié)前交感神經(jīng)纖維起自脊髓T1一T5節(jié)段。節(jié)前纖維較短，于椎旁交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成突觸。節(jié)后纖維較長，沿血管表面走行到達(dá)心臟。在心室肌、心房肌和起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)均有豐富的交感神經(jīng)纖維分布，這點(diǎn)與副交感神經(jīng)不同。起搏細(xì)胞和心率主要由右側(cè)椎旁神經(jīng)節(jié)支配和控制，心室肌的收縮力主要由左側(cè)椎旁神經(jīng)節(jié)控制。  副交感神經(jīng)纖維支配室上結(jié)構(gòu)。支配心臟的副交感神經(jīng)起源于腦干。節(jié)前纖維走行于右側(cè)和左側(cè)迷走神經(jīng)。雖然有較多變異，通常隋況下，右側(cè)迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)區(qū)，左側(cè)迷走神經(jīng)支配房室結(jié)區(qū)。與交感神經(jīng)不同，迷走神經(jīng)節(jié)前纖維較長，在竇房結(jié)和房室結(jié)附近與節(jié)后神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系。節(jié)后纖維較短，支配竇房結(jié)和房室結(jié)。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為心室無迷走神經(jīng)支配，但有學(xué)者認(rèn)為心室的迷走神經(jīng)支配較為分散，存在較大變異。溫度影響心率。起搏細(xì)胞的節(jié)律受溫度影響。發(fā)熱時(shí)，體溫每升高1℃，心率可增快約10bpm。如前所述，起搏電位的衰減速率決定著心率快慢。起搏電位因內(nèi)向Na+、Can電流和K+通透性的降低而隨時(shí)間衰減（負(fù)值減少）。衰減的速率（斜率）決定了膜電位到達(dá)閾電位的時(shí)間，由此決定心電沖動(dòng)的發(fā)放頻率。交感刺激可通過cAMP-PKA（蛋白激酶A）途徑增加上述電流的衰減速率（圖1.1.5），因此可縮短膜電位到達(dá)閾值的時(shí)間，心率相應(yīng)地增加。副交感神經(jīng)刺激可降低起搏電流的衰減速率，因此心率相應(yīng)降低，也可直接激活乙酰膽堿敏感性K+通道使起搏細(xì)胞迅速超極化而起作用，因此迷走神經(jīng)的作用快于交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)交感神經(jīng)興奮可增加心率，增強(qiáng)心肌收縮力，加快舒張速率。交感神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)為去甲-腎上腺素。去甲-腎上腺素可與心肌細(xì)胞表面B1-腎上腺素能受體結(jié)合。心臟同時(shí)有a-和B1-腎上腺素能受體，但主要表達(dá)B1-腎上腺素能受體。B1-腎上腺素能受體激活的效應(yīng)有：除極電流if、lcal、INu-cu增強(qiáng)，延遲整流K+電流失活增加，起搏電位衰減速率加快，因此心率加快（變時(shí)效應(yīng)）。由于復(fù)極電流i。增加，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程縮短。如果動(dòng)作電位平臺期明顯，則最大心率不可能太快。房室結(jié)傳導(dǎo)速度增加（變傳導(dǎo)效應(yīng)），心電沖動(dòng)由竇房結(jié)傳至心室的時(shí)間縮短。心肌收縮力增加（變力效應(yīng)）。變力效應(yīng)是由于ca貯存增加和，lcal電流增強(qiáng)，引起收縮前細(xì)胞漿內(nèi)游離[ca2+]增加，使橫橋形成增多所致。舒張速率增加（松弛效應(yīng)）。松弛效應(yīng)是由于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+-ATP酶活性增加，對Ca2+攝取增加所致。此外，肌鈣蛋白細(xì)肌絲磷酸化加快可加速橫橋循環(huán)，引起心肌舒張加速。收縮期縮短和等容舒張加速可保證心臟有足夠的舒張期。腎上腺素的作用與上相似。腎上腺素曲腎上腺髓質(zhì)在交感神經(jīng)節(jié)前纖維興奮后釋放人血。去甲腎上腺素的作用部分因擴(kuò)散入血后的稀釋作用消失，部分因交感神經(jīng)末梢的再攝取而消散。由于這些過程相對緩慢，交感刺激效應(yīng)的消散過程也較為緩慢。

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《心臟起搏與除顫》是由人民衛(wèi)生出版社出版的。

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