經(jīng)陰道手術(shù)和盆底重建手術(shù)外科學(xué)

前言

　　這本書討論的主題是婦科手術(shù)的目的，而不是其他。各種類型和嚴(yán)重的子宮脫垂或陰道松弛給患者帶來(lái)不適和不便。通過(guò)手術(shù)可以成功解決這個(gè)問(wèn)題，患者可以擺脫疾病的困擾。因?yàn)檫@個(gè)原因，在過(guò)去的一百多年，無(wú)數(shù)有創(chuàng)造力的醫(yī)生致力于這方面的研究，以后還會(huì)有醫(yī)生從事這方面的工作。這種因素和經(jīng)陰道手術(shù)的其他因素要求我們?cè)谡J(rèn)識(shí)經(jīng)陰道手術(shù)的過(guò)程中與其他普通的婦科手術(shù)區(qū)別對(duì)待。許多陰道手術(shù)需要特殊的技術(shù)和訓(xùn)練，目的是讓手術(shù)患者或陰道手術(shù)賦予的優(yōu)點(diǎn)能獲得穩(wěn)定的延期效果。經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)簡(jiǎn)單快捷、解剖結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)好和遠(yuǎn)期效果好。這些是建議選擇經(jīng)陰道手術(shù)的明確理由，需要特別認(rèn)識(shí)并重點(diǎn)掌握?！　?duì)于一名缺乏經(jīng)陰道豐術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，經(jīng)陰道手術(shù)并不能給患者帶來(lái)好處，所以應(yīng)該毫不猶豫地將患者介紹給經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行治療。這不是醫(yī)生對(duì)無(wú)能的容忍，而是經(jīng)過(guò)詳細(xì)分析患者各方面的資料后盡可能給患者提供最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧尰颊呦硎芙?jīng)陰道手術(shù)所帶來(lái)的好處?！　∨璧姿沙诤妥訉m脫垂患者，一定存在盆底組織結(jié)構(gòu)的薄弱，既可以表現(xiàn)為整個(gè)盆底組織的薄弱，也可以是單個(gè)或多個(gè)特殊位置盆底組織的薄弱。在選擇對(duì)患者最恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方案前，不但要仔細(xì)地檢查并明確解剖缺陷的位置和程度，還要進(jìn)行如下檢查，包括：系統(tǒng)評(píng)估患者的全身健康狀況，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行針對(duì)性的檢查，提高患者的身體恢復(fù)能力和手術(shù)部位組織恢復(fù)技能，勸導(dǎo)患者戒煙，控制體重和會(huì)陰體鍛煉等，以便更好地進(jìn)行手術(shù)和手術(shù)后恢復(fù)。這類手術(shù)很少在急癥情況下進(jìn)行，因此患者可以充分利用手術(shù)前的時(shí)間接受科學(xué)處理，以便獲得更好的手術(shù)效果。盡管我們進(jìn)行了正確的手術(shù)前準(zhǔn)備工作，正確地選擇了手術(shù)方式，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富，但是部分患者的遠(yuǎn)期效果可能仍然不好，因?yàn)榛颊吲璧捉M織的張力是決定遠(yuǎn)期效果的重要因素。遠(yuǎn)期效果不好主要是由盆底組織缺乏張力所致?！　≡u(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的金指標(biāo)是術(shù)后患者癥狀緩解。即使手術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)非常好，但患者癥狀不能得到緩解，這樣的手術(shù)也不能算做成功手術(shù)。對(duì)一名無(wú)癥狀的患者進(jìn)行手術(shù)非但不能帶來(lái)好處，相反手術(shù)后患者往往感覺不適。經(jīng)陰道手術(shù)后一些患者會(huì)出現(xiàn)性生活障礙、排尿困難和排便異常等，而且隨著年齡增加，盆底組織松弛加重，部分患者還會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的盆底松弛和器官脫垂。所以，部分醫(yī)生認(rèn)為，現(xiàn)在對(duì)較輕的、無(wú)癥狀的病變進(jìn)行修復(fù)比日后病情加重后并出現(xiàn)癥狀時(shí)進(jìn)行修復(fù)簡(jiǎn)單，但這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。許多患者發(fā)現(xiàn)輕度陰道松弛，未進(jìn)行治療，多年后病情無(wú)加重，一直無(wú)癥狀。因此，我們需要牢記DrRichard TeLinde的建議，對(duì)于陰道松弛的患者，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是患者要求進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，也就是說(shuō)患者本人知道手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

內(nèi)容概要

　　·本書提供了三百多幅相關(guān)手術(shù)的手繪圖和照片?！　　け緯攸c(diǎn)評(píng)述了以下五大類手術(shù)：　　·經(jīng)陰道子宮切除術(shù)；　　·陰道前、后及上段重建術(shù)：　　·治療尿失禁的恥骨陰道和尿道中段懸?guī)g(shù)；　　·治療大便失禁、痔、直腸脫垂、直腸黏膜脫垂及脫肛手術(shù)技術(shù)；　　·膀胱陰道瘺、泌尿生殖道瘺和直腸陰道瘺的修補(bǔ)術(shù)?！　　け緯峁┝诵g(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別與處理指南。　　·本書綜述了對(duì)盆腔解剖和盆底器官脫垂的最新見解。　　·本書介紹了經(jīng)陰道手術(shù)的最新進(jìn)展，包括抗生素預(yù)防、器械、縫合術(shù)、縫合器，以及移植材料的應(yīng)用。

書籍目錄

第1部分　女性骨盆　第1章　陰道外科的手術(shù)解剖　第2章　女性盆底支持障礙的應(yīng)用解剖和生理：位點(diǎn)特異性缺欠和相關(guān)的病理生理　第3章　盆腔器官脫垂的評(píng)價(jià)和處理第2部分　手術(shù)前和手術(shù)過(guò)程中的決策　第4章　如何教授經(jīng)陰道手術(shù)　第5章　  經(jīng)陰道手術(shù)與預(yù)防性應(yīng)用抗生素　第6章　經(jīng)陰道手術(shù)的器械　第7章　婦科手術(shù)中使用的移植片第3部分　于宮和附件　第8章　全子宮切除術(shù)的要點(diǎn)　第9章　經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)　第10章　大子宮經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)　第11章　腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)　第12章　經(jīng)陰道次全子宮切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)　第13章　困難的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)　第14章　經(jīng)陰道根治性全子宮切除術(shù)和腹腔鏡下淋巴結(jié)清除術(shù)　第15章　經(jīng)陰道輸卵管卵巢切除手術(shù)第4部分　陰道重建　第16章　陰道前壁修補(bǔ)　第17章　雙側(cè)陰道宮骶陰道固定術(shù)重建陰道后壁　第18章　陰道上段的外科修復(fù)　第19章　尿道手術(shù)　第20章　人工陰道　第21章　陰道閉合術(shù)　第22章　盆腔手術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查第5部分　尿失禁　第23章　恥骨陰道懸吊術(shù)　第24A章　尿道中段吊帶：恥骨固定吊帶和經(jīng)閉孔陰道吊帶　第24B章　尿道中段吊帶：無(wú)張力吊帶　第25章　陰道擴(kuò)充劑和人工尿道括約肌的使用第6部分　結(jié)腸直腸疾病　第26章　痔與大便失禁　第27章　會(huì)陰脫垂與直腸膨出第7部分　瘺　第28章　膀胱陰道瘺、泌尿生殖道瘺以及直腸陰道瘺第8部分　術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別和處理　第29章　尿道損傷　第30章　腸道損傷　第31章　出血　第32章　外陰、陰道和宮頸的感染性疾病　第33章　盆腔炎癥性疾病的外科治療

章節(jié)摘錄

　　當(dāng)未產(chǎn)婦處于膀胱截石位時(shí)，正常情況下，陰道先水平走行3cm，然后“滑雪道樣”向下指向坐骨棘，大約向后呈45。角。記住恥骨弓到坐骨棘的距離，通常情況下為7～10cm。坐骨棘到底是什么樣的呢？是尖的？是鈍的？是扁的？還是短的呢？坐骨棘到底有什么重要性呢？實(shí)際上，每位婦女的坐骨棘的特征不完全相同。在坐骨棘，主韌帶一宮骶韌帶復(fù)合體與恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜融合，作用是避免陰道前壁、頂端和高位陰道后壁脫垂。在陰道修復(fù)手術(shù)過(guò)程中，外科醫(yī)生常常需要重建宮頸周圍環(huán)狀筋膜，然后在坐骨棘水平將其縫合到宮骶韌帶上?！　⊥ㄟ^(guò)陰道側(cè)壁黏膜觸摸，感覺從坐骨棘到恥骨弓之間的骨盆側(cè)壁。如果患者是未產(chǎn)婦，檢查者會(huì)感覺到從坐骨棘到恥骨弓之間的“banjo弦”的結(jié)構(gòu)，這就是懸吊陰道、膀胱和陰道旁組織的盆底筋膜弓狀韌帶，又稱為白線。手指在恥骨上支下面邊滑動(dòng)邊觸摸，恥骨弓外側(cè)約4cm的位置即為閉孔凹。閉孔動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)像“橡皮筋”樣通過(guò)這里，觸摸時(shí)要注意輕柔。征得患者同意后，檢查者將手充分潤(rùn)滑，然后進(jìn)行一次輕柔的直腸檢查，如圖1.5 。首先觸摸會(huì)陰體，注意肛管和陰道的下1／3是與會(huì)陰體融合的，會(huì)陰體的厚度約3～4cm。手指向后移動(dòng)，觸摸尾骨和骶骨的下面部分；觸摸形成直角的直腸和肛管結(jié)合部；觸摸坐骨棘以及骶棘韌帶，后者自坐骨棘發(fā)出后，向內(nèi)向后終止于骶骨的下面部分。輕輕地觸摸骶棘韌帶的上端和下端，同時(shí)觸摸骶棘韌帶的表面，上、下表面都要觸摸。骶棘韌帶的三維結(jié)構(gòu)是什么樣的呢？骶棘韌帶有多長(zhǎng)呢？骶棘韌帶的厚度是多少呢？在外側(cè)面，骶棘韌帶逐漸變細(xì)并附著在坐骨棘，但在內(nèi)側(cè)，呈扇狀附著到骶骨的下1／3表面。骶棘韌帶富含纖維組織，非常結(jié)實(shí)有力，觸摸時(shí)可以感覺到清晰的上緣和下緣?！　「嬖V患者收縮肛門，用肛門緊縮檢查者的手指，當(dāng)肛提肌收縮時(shí)感覺位于直腸肛管連接部和尾骨之間的肛提肌板的活動(dòng)度、硬度以及力量。肛提肌板雖然只有4cm長(zhǎng)，但卻是預(yù)防盲腸和陰道脫乖的機(jī)制中的重要的組成部分。避免陰道脫垂的另外一種重要機(jī)制是會(huì)陰體的完整性，在盆腔機(jī)械性壓力增加時(shí)可以閉合陰道口，如圖1-3。向兩側(cè)移動(dòng)手指，感覺髂尾肌的平坦度和硬度。髂尾肌起始于尾骨并向盆壁放射，通過(guò)白線或肛提肌弓狀韌帶與閉孔內(nèi)肌結(jié)合?！　≡俅螐?qiáng)調(diào)，對(duì)于部分患者，盆腔解剖檢查的某些內(nèi)容是可以在門診條件下進(jìn)行的，但有些特殊視診和觸診卻必須在患者入睡或鎮(zhèn)靜的條件下進(jìn)行。任何環(huán)境下，主治醫(yī)生和學(xué)生在對(duì)患者進(jìn)行檢查前一定要獲得患者的同意。臨床醫(yī)生可以不斷地從文獻(xiàn)、教科書、圖譜和照片中學(xué)到越來(lái)越多的知識(shí)，但掌握這些知識(shí)最重要的方式是不斷地通過(guò)臨床工作中的望診、觸診和進(jìn)行陰道手術(shù)的過(guò)程來(lái)學(xué)習(xí)，這是自我學(xué)習(xí)的主動(dòng)的心理處理過(guò)程，是一種終身的習(xí)慣。手術(shù)技巧和決策制定必須通過(guò)完美的臨床反復(fù)實(shí)踐以及不斷的制定醫(yī)療決策來(lái)獲得。與此完全一樣，手術(shù)解剖知識(shí)的理解和熟練應(yīng)用也必須不斷在醫(yī)生腦海中出現(xiàn)、更新以及強(qiáng)化來(lái)掌握?！　　?/pre>








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