急危重癥實(shí)戰(zhàn)攻略

前言

一次，我給一位算是大齡的博士考生復(fù)試，他在陳述報(bào)考求師時(shí)說的一句話，至今還常?？M繞耳畔。他說：世上只有兩種人不怕后來者居上，一是生身者父母，二是知育者師長。我想這也是對(duì)為人師表者的銘訓(xùn)與激勵(lì)，如何使后來者居上，莫過扶上馬送一程。副主編尹明是我的嫡親弟子，主編孟新科雖未能親自言傳身教，卻在其學(xué)位課題評(píng)審中給過一些指導(dǎo)，也算有一面師生之緣。當(dāng)?shù)弥獌晌荒茉趦傻財(cái)y手著作，與一群工作在臨床一線急危重癥診治上朝氣蓬勃的年輕醫(yī)師一起，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)人手，詳細(xì)總結(jié)、深入思索并加以匯總、提煉，集簡成書，我深感欣慰。急危重癥的緊急處理是急診、ICU醫(yī)師常需要面對(duì)的核心問題。急診的特點(diǎn)是：在有限的時(shí)空中，利用有限資源，提供最優(yōu)化的救治。這與其他臨床科室有所不同，這一特點(diǎn)又決定了急診要按自身的規(guī)律來構(gòu)建和規(guī)范急危重癥搶救流程，并使之成為每一位臨床急診醫(yī)師的思維模式，這也是有志發(fā)展急診醫(yī)學(xué)工作者的事業(yè)追求。在某單病種或?qū)？茊栴}的診斷和治療方面，教科書都講述了基本原則和標(biāo)準(zhǔn)，而臨床急診中更多見到的卻是一個(gè)患者身上同時(shí)存在幾個(gè)復(fù)雜問題，有時(shí)處理起來原則相悖，相互矛盾，難以按常規(guī)方法來實(shí)施。故臨床上要學(xué)會(huì)抓住急癥問題的關(guān)鍵點(diǎn)，去分析判斷是否可能有生命危險(xiǎn)，如何導(dǎo)致功能障礙，以致最終明確疾病及原因。為提高急癥患者的救治成功率，要更突出以搶救生命、穩(wěn)定生命體征為優(yōu)先原則，即“救人治病”的原則。本書列舉了臨床常見、但診斷和處理卻相對(duì)棘手的急危重癥病例，通過再現(xiàn)成功或有失敗教訓(xùn)的病例處理過程，舉一反三地總結(jié)出同類急危重癥具體問題的規(guī)范化處理程序和分析解決問題的合理思維；并結(jié)合相關(guān)重點(diǎn)，綜述該類問題目前最新研究進(jìn)展、相關(guān)指南、公認(rèn)的指導(dǎo)原則和循證依據(jù)，力求通過急危重癥規(guī)范化診斷與救治、快速評(píng)估和分析總結(jié)，來培養(yǎng)臨床醫(yī)師的良好臨床思維能力。

內(nèi)容概要

　  急危重癥的緊急處理是院前、急診、ICU醫(yī)師經(jīng)常需要面對(duì)的問題。即使在普通病房，患者出現(xiàn)病情突然加重或異常變化，也需要?？漆t(yī)師的應(yīng)急處理。熟練掌握規(guī)范的急危重癥搶救程序，培養(yǎng)縝密的臨床思維是每一個(gè)臨床醫(yī)師的追求。單純病種或單一問題的診斷和處理教科書上都有其基本原則，而某些患者身卜-同時(shí)存在幾個(gè)復(fù)雜問題，診斷或治療難以按常規(guī)方法確定，甚至存在相互對(duì)立的矛盾，往往令臨床年輕醫(yī)師顧此失彼，一時(shí)無所適從。鑒于此，我們編寫了這本專著，列舉臨床常見、診斷和處理卻非常棘手的急危重癥病例，通過再現(xiàn)搶救過程，舉一反一^地總結(jié)規(guī)范處理程序和臨床思維；結(jié)合相關(guān)問題，綜述最新進(jìn)展、相關(guān)指南、公認(rèn)的指導(dǎo)原則和循證意見，力求提高醫(yī)師對(duì)復(fù)雜急危重癥的應(yīng)急搶救能力，達(dá)到既練好基本功，又了解新進(jìn)展、新知識(shí)的日的。由于水平有限，編寫經(jīng)驗(yàn)不足，編寫過程中難免疏漏，懇請(qǐng)廣大讀者、前輩和同行予以指正。　  本書以病例救治過程介紹的方式展現(xiàn)所要反映的內(nèi)容。全書以癥狀、主訴為導(dǎo)向，精心篩選100余例全國各大醫(yī)院急診、ICU或?qū)？撇》恐袚尵瘸晒Φ膹?fù)雜急危重癥或雖然搶救失敗，但其反映的問題具有普遍代表性的病例，對(duì)其搶救過程進(jìn)行傘程詳細(xì)描述、分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)問題進(jìn)行深入分析和歸納總結(jié)，力求通過一個(gè)病例，解決一個(gè)或兩個(gè)臨床醫(yī)師在以往類似病例中曾感迷惑的問題。每個(gè)病例包括：接診時(shí)病例資料；病情嚴(yán)重程度快速評(píng)估；啟動(dòng)首輪搶救程序；病因思考快速掃描；實(shí)戰(zhàn)經(jīng)過真實(shí)同放；診療經(jīng)過剖析與總結(jié)；相關(guān)問題深層次解讀。本書著重突出穩(wěn)定生命體征第一、先救命后辨病的急危重癥處理總策略；強(qiáng)調(diào)對(duì)情況復(fù)雜的急危重癥利用較少的臨床病例資料，抓住問題的關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)病因作出準(zhǔn)確的推斷，進(jìn)一步促進(jìn)對(duì)患者的成功救治；將生動(dòng)的實(shí)戰(zhàn)病例和縝密的臨床思維、規(guī)范的處理程序、最新的國際指南和循證研究結(jié)果結(jié)合起來，可讀性強(qiáng)；注重實(shí)戰(zhàn)需要，突出急危重癥急救的可操作性、實(shí)用性以及相關(guān)依據(jù)的充分性；既有臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，也有指南、標(biāo)準(zhǔn)和循汪結(jié)論作理論指導(dǎo)。其中涉及危重病評(píng)分方法的內(nèi)容可參考《急危重癥評(píng)分——評(píng)價(jià)、預(yù)測、處理》一書。

書籍目錄

第一章　呼吸心搏驟停  引言  病例1  呼吸心搏驟停復(fù)蘇后9小時(shí)  病例2  突發(fā)意識(shí)喪失20分鐘  病例3  突發(fā)抽搐、呼口及心搏驟停并心肺復(fù)蘇術(shù)后2小時(shí)  小結(jié)第二章　意識(shí)障礙  引言  病例1  突發(fā)神志不清10分鐘  病例2　神志異常半小時(shí)  病例3　被110發(fā)現(xiàn)昏迷在家1小時(shí)  病例4　突發(fā)意識(shí)喪失15分鐘  病例5　神志不清30分鐘  病例6　經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后30分鐘突發(fā)意識(shí)障礙  痛例7  突發(fā)神志不清1小時(shí)  病例8　乏力、納差半個(gè)月，神志不清3日  病例9　頸髓損傷后17天，抽搐、昏迷5小時(shí)  小結(jié)第三章　急性呼吸道梗阻　引言　病例1　躁動(dòng)患者使用咪噠唑侖5分鐘后突發(fā)呼吸困難　病例2　車禍后昏迷嘔吐呼吸困難　病例3  氣管插管患者影像檢查過程中出現(xiàn)發(fā)紺　病例4　喉腫瘤引起的呼吸道梗阻　病例5　起床跌倒、肢體癱瘓、呼吸困難　小結(jié)第四章　呼吸困難與發(fā)紺  引言  病例1　呼吸困難3天  病例2　胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤圍術(shù)期發(fā)紺、低氧飽和度  病例3　發(fā)作性全身抽搐、意識(shí)喪失14天，反復(fù)呼吸困難7天  病例4　發(fā)熱、咳嗽5天，胸悶、呼吸困難2天……第五章　嘔吐、腹瀉、乏力第六章　暈厥第七章　頭痛與眩暈第八章　急性胸痛第九章　腹痛第十章　創(chuàng)作急癥第十一章　婦產(chǎn)科急癥結(jié)束語縮略語索引

章節(jié)摘錄

插圖：5.內(nèi)分泌、代謝危重癥患者發(fā)病初期（呼吸心搏停止前）血壓正常，心率不快（64次／分）等不是低血糖或甲亢危象、垂體危象等導(dǎo)致的呼吸心搏驟停的典型表現(xiàn)。來院后發(fā)現(xiàn)雖然血糖異常升高，但是尿酮體陰性、血漿滲透壓不高，可以排除糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的呼吸心搏驟停。外院復(fù)蘇后的電解質(zhì)結(jié)果雖然有低鉀，這種程度的低鉀還不至于導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常以致呼吸心搏驟停，但不能除外由于患者呼吸心搏停止后代謝性、呼吸性酸中毒導(dǎo)致的假性血鉀升高，患者機(jī)體實(shí)際已經(jīng)嚴(yán)重缺鉀的可能。來院后急診科檢查患者的血鉀更低，雖然患者并沒有發(fā)生心電不穩(wěn)定或室性心律失常，但不能排除電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的惡性心律失常后的呼吸心搏驟停。患者高血糖的原因考慮與患者應(yīng)激反應(yīng)和院外輸注高滲葡萄糖液有關(guān)。6.創(chuàng)傷性心搏驟?；颊邲]有明顯的外傷痕跡或體征，血壓正常等證據(jù)可幫助排除嚴(yán)重外傷所導(dǎo)致的創(chuàng)份[生休克、重型顱腦外傷、急性心包壓塞、血?dú)庑氐葘?dǎo)致的呼吸心搏驟停。7.其他中毒毒鼠藥中毒以毒鼠強(qiáng)最易致死，一般潛伏期為數(shù)分鐘到半小時(shí)，有嘔吐、強(qiáng)烈痙攣性抽搐，類似癲癇大發(fā)作，一般劑量的鎮(zhèn)靜劑難以制止。患者可發(fā)生急性肺水腫而咳大量粉紅色泡沫痰。即使呼吸心搏驟停復(fù)蘇成功后，患者處于昏迷狀態(tài)，全身某些部位的肌肉也可發(fā)生強(qiáng)烈不自主地抽動(dòng)。毒品中毒，如海洛因中毒，臨床特點(diǎn)為慢呼吸（呼吸慢而微弱）、小瞳孔、深昏迷，看似符合該患者的一些臨床特點(diǎn)，但是海洛因中毒致呼吸心搏驟停往往是在一次大劑量毒品靜脈注射后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)病，而且一般不會(huì)有惡心、嘔吐、口吐白沫等。該患者人院后沒有發(fā)現(xiàn)長期吸毒及新近的注射痕跡。亞硝酸鹽中毒表現(xiàn)為嚴(yán)重發(fā)紺與該患者表現(xiàn)不符合。在毒蛇咬傷中，容易導(dǎo)致呼吸心搏驟停的是金、銀環(huán)蛇等神經(jīng)毒性毒蛇咬傷，因其神經(jīng)毒影響神經(jīng)肌肉接頭的信息傳導(dǎo)，導(dǎo)致患者呼吸肌麻痹，呼吸衰竭死亡。但其發(fā)病是逐漸發(fā)生，加重，皮膚可有咬傷痕跡，患者也不會(huì)有瞳孔縮小或多汗的表現(xiàn)。

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《急危重癥實(shí)戰(zhàn)攻略:評(píng)價(jià)、推斷、決策、反思》由人民衛(wèi)生出版社出版。

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